Naše řešení

Renata Kobierska
Ředitel domova s pečovatelskou službou v Kaliszi

Typy diabetu

Diabetes je výsledkem nedostatku inzulinu (hormonu, který produkuje slinivka břišní) v těle. Roli inzulinu lze přirovnat k úloze klíče – díky němu se dostaneme do bytu a díky inzulinu se může cukr (glukóza) dostat do buněk těla, ve kterých je mimo jiného přeměněn na energii. Při nedostatku inzulinu v těle se cukr hromadí v krevním řečišti.

V současnosti existují dva rozšířené typy diabetu: typ 1 a typ 2. Příčiny tohoto stavu jsou různé v závislosti na typu onemocnění.

Diabetes typu 1, dříve diabetes závislý na inzulinu nebo juvenilní diabetes, je způsobován kompletním nedostatkem inzulinu v důsledku poškození příslušných buněk slinivky břišní. Vyskytuje se zejména u dětí a dospívajících, odtud jeho název. Původ onemocnění není zcela znám. Pouze víme, že je dán geneticky, vede ke zhoršenému imunitnímu mechanismu a dále k poškození beta buněk slinivky břišní.

Diabetes typu 2, dříve diabetes nezávislý na inzulinu, je nejčastější formou diabetu. Příčinou je obvykle zhoršená sekrece inzulinu beta buňkami slinivky břišní nebo využití inzulinu tkáněmi. Tento diabetes se objevuje nejčastěji u starších osob, u obézních nebo s metabolickými onemocněními. V rané fázi onemocnění je inzulin vylučován ve zvýšeném množství, ale současně není jeho množství dostatečné pro zvýšenou potřebu těla (inzulinová rezistence).

V literatuře existuje mnoho definic diabetu, a jedna z nich říká, že existuje skupina různě geneticky určených a získaných metabolických onemocnění, které jsou charakterizovány glukózovou intolerancí a hyperglykémií a během doby se nastalé změny v cévní soustavě, nervové soustavě a ostatních orgánech označují jako chronické komplikace diabetu. Příčinou zhoršené glukózové tolerance je nedostatek inzulinu nebo nepřiměřená reakce tkání. Název „diabetes“ podle nové klasifikace znamená onemocnění s kompletním klinickým obrazem, kdežto mírné poruchy metabolismu sacharidů se nazývají zhoršená glukózová tolerance. ¹

Avšak podle J. Tatońa je diabetes „velkou skupinou onemocnění a metabolických poruch s různou etiologií, charakterizovaná konstantní, patologicky zrychlenou hyperglykémií, mezi jídly a bezprostředně po jídle, což vede k selhání vylučování inzulinu beta buňkami slinivky břišní nebo zhoršené reakci buněk, tkání a periferních orgánů“. ²

V roce 1997 americké sdružení pro diabetes (American Diabetes Association) vytvořilo nové dělení diabetu a aktuálně vypadá následovně:

• diabetes typu 1 – zničení beta buněk vedoucí k naprostému nedostatku inzulinu
• diabetes typu 2 – progresivní onemocnění vylučování inzulinu a odolnosti vůči inzulinu
• další specifické typy diabetu – způsobené genetickými vadami funkce beta buněk a fungováním inzulinu, exokrinními pankreatickými onemocněními, určitými léčivy nebo chemickými látkami
• gestační diabetes – diagnostikován během těhotenství

Klasifikaci 2 typů diabetu podle Tatońa:

1. Podmíněná geneticky:

• výskyt v rodině
• s výskytem erytému po chlorpropamidu a alkoholu
• spojený se syndromy způsobenými genetickými onemocněními
• syndrom diabetu typu 2 u mladých osob

2. Podmíněná výživou:

• hyperplastická obezita
• hypertrofická obezita
• bez obezity

3. Stanovení reaktivity narušených buněk na inzulin:

• s nadbytečnými hormonálními „antiinzulinovými“ faktory
• se zhoršenou funkcí inzulinového receptoru

Každý z těchto dílčích typů lze rozdělit na diabetes typu 2 léčený pomocí:

• diety
• orálních hypoglykemických léků
• inzulinu ³

Symptomy

Diabetes typu 2 má často latentní bezpříznakový průběh, takže nemá charakteristické příznaky. Toto onemocnění je jako „maska“, a kvůli tomu je často diagnostikováno až při zhoršení příznaků nebo výskytu jiné nemoci. „Maskovací“ příznaky charakteristické pro diabetes typu 2 jsou:

• kožní příznaky – svědění, zejména v oblasti genitálií, vřídky, moučnivka, plísňové infekce nehtů, špatné hojení ran, xantomy, padání vlasů
• gynekologické příznaky – vaginální bakteriální infekce, vaginální moučnivka, menstruační poruchy, impotence
• příznaky nervového systému – zkřehlost, štípání, pálení, ztráta citu – zejména v prstech na rukou a nohou, noční křeče v nohou, oslabení jednoho z nervů
• únava, slabost
• rozmazané vidění
• potraty

K typickým příznakům diabetu typu 2 patří:

• celková slabost
• větší žízeň
• větší chuť k jídlu
• hubnutí
• polyurie
• infekce
• kožní záněty a svědění ⁴

Každá buňka v našem těle potřebuje glukózu, tj. cukr, který je zdrojem energie a ovlivňuje normální fungování mozku, svalů, jater, ledvin a srdce. Glukóza ke svému vstupu do buněk potřebuje inzulin. Pokud začnou být buňky rezistentní vůči hormonu, nemůže se do nich dostat cukr, ale obíhá v krevním řečišti. To způsobí nadměrné množství glukózy v krvi (hyperglykémii) a takzvaný buněčný hlad. Tělo se brání proti nedostatku cukru spuštěním mechanismu zvýšené chuti k jídlu, ale kvůli nedostatku inzulinu se glukóza z jídla nemůže dostat do tkání – je vyloučena močí. Nediagnostikovaný diabetes typu 2 vede k vážným komplikacím. Může způsobit aterosklerózu, infarkt nebo mrtvici, tj. stavy spojené s poškozením velkých krevních cév. Druhý typ komplikací je výsledkem poškození malých krevních cév. Sem patří mimo jiné retinopatie (oční onemocnění), které může vést k oslepnutí. Pacienti mohou také trpět selháním ledvin a oběhovými poruchami a inervací dolních končetin. Vedou k rozvoji takzvaných vředů diabetické nohy – ranám a vředům, které se objevují na nohou. Pokud tento stav není léčen včas, může vést k amputaci.

Jak žít s diabetem

S diabetem je možné žít normální život za předpokladu, že bude dodrženo pár základních pravidel:

• vzdělání, tj. povědomí – u diabetu, stejně jako u dalších nemocí, jsou pacienti odpovědní za své vlastní zdraví
• výživa – léčba léky s vhodnou stravou se neliší od výživy doporučené u zdravých osob
• fyzické cvičení – chůze, sportování se musí stát návykem, protože zajistí dobrou fyzickou formu každé lidské bytosti
• léky – moderní léčbu tvoří terapie, která umožní obnovit podobné procesy, které probíhají v těle zdravého člověka

Literature:

1. A. Czyżyk, Encyklopedia chorego na cukrzycę, PWN, Warszawa 1992.

2. J. Tatoń, Poradnik dla osób z cukrzycą typu 2, PZWL, Warszawa 2002.

3. J. Tatoń, Diabetologia kliniczna, PZWL , Warszawa 1986.

4. P. Hien, Cukrzyca, krótki kurs diabetologii, Sprinter, PWN, Warszawa, 1997.

Hanna Szymkiewicz

Evropské centrum dlouhodobé péče

Rána představuje porušení integrity kožního krytu, které může zahrnovat také hlubší tkáně a orgány. Vzniku rány může být zapříčiněn jak vnějšími faktory, tak faktory vnitřními, které souvisejí s fyziologickými poruchami. Velikost a hloubka rány závisí na faktoru, který ránu způsobil, intenzitě jeho působení, a místě, které mu bylo vystaveno.

Rozdělení ran z hlediska faktoru, který je příčinou jejich vzniku:

>> exogenní příčiny:

• mechanické (rány řezné, bodné, zhmoždění, střelné)
• termické (popáleniny, omrzliny)
• chemické (poleptání)
• elektrické (popáleniny)

>> endogenní příčiny

• vředy (bércové vřed, proleženiny, diabetická noha) – například v důsledku poruch oběhové soustavy

Rozdělení ran z hlediska doby hojení:

• akutní – hojení kratší než 8 týdnů
• chronické – hojení trvá déle než 8 týdnů

Rozdělení ran z hlediska způsobu hojení:

• akutní rány – řezné nebo chirurgické rány, které mají rovné okraje a u nichž nechybí velké části tkáně. Takovéto rány se uzavírají zašitím, pomocí svorek nebo obvazu, hojení probíhá nekomplikovaně a trvá 6-7 dnů. Jedná se o nejpříznivější vývoj hojení a bývá označován jako primární hojení (per primam intentionem).
• chronické rány – rány, u nichž chybí významné části tkání nebo je přítomna infekce. V tomto případě není možné přitáhnout okraje rány k sobě. Rány tohoto typu se hojí granulací – po zánětlivé fázi následuje fáze proliferace, při níž je chybějící tkáň doplněna granulací. Tento proces se nazývá sekundární hojení.

Sekundární hojení ran

Sekundární hojení ran se týká chronických ran – mj. proleženin, vředů a komplikovaných ran způsobených exogenními faktory, např. chirurgických ran s komplikacemi. V procesu jejich hojení lze vyčlenit tři fáze:

1. zánětlivá fáze (čistící)
2. proliferace (granulace)
3. zrání

Pro zánětlivou fázi je charakteristická zánětlivá reakce a bolest. Organismus se snaží zlikvidovat bakterie, které pronikly do rány po porušení integrity kožního krytu. Objevuje se sekrece. Odumřelá tkáň je vylučována nebo ji tělo vstřebá. Rána se pokryje krevní sraženinou, která ji chrání před mikroorganismy.

Ve fázi proliferace exsudát je redukován, cévy se zužují a poté následuje granulace – vyplnění úbytku tkáně a epitelizace – rána je pokryta novou epidermis.

Ve fázi zrání probíhá proces přestavby již zahojené rány, aby se pevnost jizvy co nejvíce přiblížila nepoškozené pokožce.

Průběh procesu hojení a doba jeho trvání závisí na mnoha různých faktorech: na celkovém stavu pacienta – jeho věku, výživě a jiných onemocněních; na druhu rány, jejím umístění, způsobu jejího uzavření, čistotě a době, která uplynula od vzniku zranění do ošetření.

Definice rány

Rána je poškození pokožky a někdy i hlouběji se nacházejících tkání a dokonce orgánů v důsledku mechanického, termického nebo chemického úrazu.

Mezi mechanicky způsobené rány řadíme: odřeniny, poranění, řezné rány, bodné rány, kousnutí a chirurgické rány.

K ranám vzniklým v důsledku termického nebo chemického poškození řadíme: veškeré popáleniny a poleptání – termické, chemické, vzniklé ozářením nebo elektrické.

Krmě toho existují určité druhy ran – obtížně se hojící vředy – vznikající v důsledku jiných procesů, které mají chorobný charakter. Mezi chronické rány řadíme: proleženiny (trofické vředy), venózní vředy, neuropatické vředy nebo vředy způsobené infekcí nebo vzniklé v důsledku ozařování či nádorových procesů.

Typy hojení ran

1. Obtížně se hojící rány – hojení granulací

• chybí značná část tkáně
• ránu nelze fyzicky uzavřít
• dlouhá doba hojení
• léčba je založena na procesech rekonstrukce tkáně – defekt se vyplní granulační tkání, na které se pak objeví pokožka a vytvoří jizvu

2. Akutní rány – primární hojení

• chybí značná část tkáně
• ránu nelze fyzicky uzavřít
• dlouhá doba hojení
• léčba je založena na procesech rekonstrukce tkáně – defekt se vyplní granulační tkání, na které se pak objeví pokožka a vytvoří jizvu

Fáze hojení

Neexistuje jediný univerzální obvaz, který by byl vhodný k použití ve všech případech.

Obvazy splňují různé funkce: čistící, absorpční nebo ochrannou, jejich účinky se často doplňují a žádný z nich není schopen sám o sobě vyřešit všechny potřeby rány procházející jednotlivými fázemi procesu hojení:

• fáze zánětu (sekrece),
• fáze granulace a epitelizace (růstu),
• fázi zrání (rekonstrukce).

Fáze zánětu (sekrece)

Tato fáze představuje odpověď organismu na poranění. Z důvodu poruch krevního oběhu, rozšíření a zvýšení propustnosti vlásečnic se objevuje otok, který provází sekrece.

Funkce obvazu ve fázi zánětu:

• zastavení krvácení
• urychlení přirozeného čištění rány
• absorpce nadměrného množství sekretu
• předcházení sekundární infekci

Fáze granulace a epitelizace (růstu)

Granulace – přechod z fáze zánětu do fáze proliferace, která je kontrolována makrofágy a dalšími buňkami. Makrofágy jsou buňky stimulující růst fibroblastů.

Zúžení rány – mnoho fibroblastů se mění v myofibroblasty. Síť spojených myofibroblastů stahuje okraje rány (0.6-0.7 mm/denně).

Epitelizace – nová pokožka, která musí vzniknout pro úplné uzavření rány. Buňky pokožky migrující z okrajů rány pokrývají tkáň, která vznikla granulací, a vytvářejí nový epitel.

Funkce obvazu ve fázi růstu:

granulace

• udržování vlhkého prostředí
• absorpce nadměrného množství sekretu
• ochrana před mechanickým poškozením
• předcházení sekundární infekci

epitelizace

• udržování vlhkého prostředí
• ochrana jemné pokožky při převazech

Fáze zrání

Zrání – pomalá reorganizace mikroskopické struktury jizvové tkáně, strukturální přestavba vede ke zlepšení odolnosti jizvy, jejímu zmenšování a vyhlazení.

Tato fáze může trvat měsíce a dokonce i roky.

Při léčbě poruch tvorby jizev se používají:

• lokální silikonové obvazy
• komprese pomocí obinadel nebo specializovaných tlakových obleků
• chirurgické zákroky, léčba kortikosteroidy, laserem a kryochirurgie

Funkce obvazu ve fázi zrání:

• vyhlazení jizvy
• zesvětlení jizvy
• zmenšení jizvy

Co je to sekrece z rány (exsudát)?

Exsudát z rány je zvláštní tekutinou, jíž se v minulosti dokonce říkalo „balzám přírody”. Objevuje se již v první fázi hojení rány, hned po úrazu.

Exsudát obsahuje mnoho různých látek včetně výživy pro aktivně metabolizující buňky:

• malé množství červených krvinek
• až šestinásobně vyšší počet bílých krvinek oproti krvi
• méně glukózy, ale stejné množství minerálních látek jako v krvi
• proteiny – mezi nimi jsou enzymy důležité pro proces hojení, které zajišťují očištění rány a odstranění poškozených tkání

V normálně se hojící ráně se jeho množství časem snižuje. V ráně, u níž je proces hojení narušen, se množství exsudátu nezmenšuje a udržet jej pod kontrolou může pro obvaz představovat značnou výzvu.

UPOZORNĚNÍ: pro udržení nejlepších podmínek hojení rány je potřebné optimální množství exsudátu v ráně, které zajistí udržení tak zvaného vlhkého prostředí léčby.

Příliš velké množství exsudátu může stejně jako jeho nedostatek vést ke zpomalení procesu hojení.

Proto je tak důležitá správná volba vhodného obvazu pro dané množství exsudátu v ráně. V suchých ranách bez exsudátu by krytí mělo zajistit jejich zvlhčení a u ran s příliš velkým množstvím exsudátu naopak pohlcovat jeho nadměrné množství.

UPOZORNĚNÍ: změna barvy, vůně nebo hustoty exsudátu může být známkou změny stavu rány nebo vzniku zánětlivého procesu / infekce v ráně, což jsou příznaky vyžadující vyšetření a posouzení rány odborníkem.

Druh krytí a vhodnost jeho použití při různé intenzitě sekrece z rány

Modely léčby obtížně se hojících ran

Tradiční model léčby ran

Po staletí byly obtížně se hojící rány léčeny s použitím různých materiálů, které měly ránu vysušovat.

Tradiční systém léčby ran byl založen na používání absorpčních obvazů zhotovených z gázy, které:

• zajišťovaly absorpci přebytečného množství exsudátu,

ALE

• nechránily rány před vysycháním nebo prochladnutím, což zpomalovalo tempo hojení,
• nezajišťovaly dostatečnou ochranu rány před vnějším prostředím, což mohlo vést k častým infekcím ran,
• přilnuly k ráně, což vedlo při převazech k poškození nových tkání a způsobovalo pacientovi bolest,
• při omezené absorpční schopnosti vyžadovaly časté převazy.

Suché hojení ran je stále nejvhodnější u akutních ran, pro něž je typické primární hojení.

Moderní model léčby ran

Od zveřejnění výzkumu Georga Wintera se stalo jasné, že se rány hojí výrazně rychleji, pokud hojení probíhá ve vlhkých podmínkách, přičemž je optimální množství exsudátu udržováno na povrchu rány. V souvislosti s podmínkami, v nichž probíhá proces léčby, byla tato koncepce pojmenována VLHKÉ HOJENÍ RAN.

V souladu s touto koncepcí spočívá léčba v uzavření hojící se rány pomocí specializovaného obvazu, který:

• udržuje odpovídající hladinu vlhkosti na povrchu rány, aby vzniklo prostředí optimální pro hojení,
• spouští autolytické čištění, což vede k rychlejšímu čištění rány a zahájení procesu hojení,
• zajišťuje tepelnou izolaci rány, čímž umožňuje udržet v ráně stálou teplotu, a urychluje proces hojení,
• zajišťuje dlouhodobou absorpci nadměrného množství exsudátu, což snižuje potřebný počet převazů,
• nepřilne k ráně, převazy jsou bezpečné pro nově vzniklé tkáně a bezbolestné pro pacienta,
• je voděodolný a chrání ránu před vnějším prostředím, což minimalizuje riziko vzniku infekce.

Vlastnosti ideálního obvazu

Vlhké hojení ran je nejvhodnějším způsobem léčby obtížně se hojících ran, avšak v souladu s jeho východisky lze léčit i běžná poranění, oděrky nebo škrábance.

Nemocniční infekce představují závažný problém současného zdravotnictví, jelikož často znamenají neúspěch při léčbě a vznik komplikací. Nejčastějšími problémy souvisejícími s infekcemi jsou nedodržení zásad asepse v místě provádění zdravotnického zákroku, příliš pozdní zjištění infekce nebo její nesprávná léčba. Pro nemocnici to znamená, že všechny výše uvedené etapy – prevence, diagnostika a léčba – musí být zvládnuty správně.

Stále více nemocnic usiluje o získání certifikátu ISO, což vyžaduje, aby byly pro všechny etapy léčby pacienta zpracovány postupy, jejichž dodržování přispěje ke snižování počtu infekcí. Také míra informovanosti zdravotnického personálu v oblasti této problematiky se z roku na rok zvyšuje.

Téma nemocničních infekcí představuje výzvu také pro výrobce zdravotnických výrobků využívaných při provádění jednotlivých úkonů ve zdravotnických zařízeních.

Řešením potřeb souvisejících s prevencí infekcí při zdravotnických úkonech jsou výrobky Matoset , v nichž se snoubí funkčnost a úspornost díky cílenému kombinování obvazového materiálu. Jednodušeji řečeno, složení jednotlivého Matosetu je přizpůsobeno konkrétnímu zdravotnickému úkonu a jeho jednotlivé součásti jsou rozmístěny způsobem, který určuje pořadí prováděných činností v souladu se zásadami asepse. Uspořádané rozmístění a promyšlené složení zaručují bezpečnost, pohodlí při práci a úsporu času.

O použití zákrokových setů hovoří:

Monika Cerkaska – produktová manažerka TZMO SA

Katarzyna Mośová – magistra ošetřovatelství se specializací na epidemiologické ošetřovatelství

M.C. Kateřino, ve kterých situacích se využití sterilních balíčků nebo setů Matoset osvědčilo nejlépe?

K. M. V naší každodenní praxi využíváme Matosety hlavně na zákrokových sálcích, kde provádíme drobné zdravotnické zákroky, například odstranění stehů nebo převazy. Při použití sterilního setu mohu mít jistotu, že mám připravený veškerý potřebný materiál a jsem schopná provést drobný zákrok během několika okamžiků. Hotové sterilní sety jsou nenahraditelné u lůžka nemocného, pokud není možné pacienta převézt k provedení zákroku na sálku.

M.C. A co v situacích, kdy je potřeba provést převaz v domácnosti nemocného?

K. M. To jste uhodila hřebíček na hlavičku. Zdravotní sestra zajišťující domácí péči určitě ocení pracovní komfort, který poskytuje použití hotových setů. Vždy si může být jistá, že má připraven veškerý potřebný materiál, a navíc pacient získává pocit individuálního přístupu a záruky bezpečnosti, když vidí, že je daný set určen speciálně pro něj.

M.C. Je to tedy tak, že hotové sety výrazně usnadňují práci?

K. M. Ano, je to mnohem pohodlnější, jelikož zákrok lze provést efektivněji, ale především je práce mnohem bezpečnější. Pořadí rozmístění jednotlivých součástí určuje činnosti, které je třeba provést. Díky tomu nezapomeneme například na rukavice, které jsou nejčastěji umístěny úplně nahoře, a teprve po jejich nasazení můžeme pracovat s dalšími sterilními součástmi setu. Takovýto postup minimalizuje riziko infekce, což je nejdůležitější jak pro nás, tak pro pacienta. Dokumentace postupu je usnadněna díky samolepícím štítkům s informacemi o výrobku, který vlepíme do dokumentace nemocného.

M.C. Plyne z toho, že sety zaručují zachování asepse bez ohledu na místo, kde zákrok provádíme?

K. M. Ano. Ne vždy se pacient nachází v místě, kde je možný například bezpečný převaz. Matosety nám to umožňují a navíc zkracují dobu přípravy na zákrok a usnadňují organizaci práce.

M.C. Nakonec se ještě musím zeptat – co s náklady?

K. M. Při použití kompletních setů určených pro konkrétní úkon není nutno otevírat mnoho jednotlivých obalů, což má přímý dopad do nákladů spojených se zákrokem. Otevíráme-li pokaždé několik obalů, zvyšuje se riziko infekce sterilního materiálu. Kromě toho je při použití setu celý obsah účelně spotřebován. Racionální využití obvazového materiálu jistě snižuje náklady na jeho nákup. Navíc kompletace obvazového materiálu pro zákrok časově nezatěžuje zdravotnický personál. V rámci shrnutí bych ráda řekla ještě několik slov o setech pro cévkování a setech pro dezinfekci operačního pole, které nacházejí využití na akutních odděleních, ale samozřejmě nejen tam. V situacích, kdy jde o čas, nejsme vždy schopní plně dodržet zásady asepse, což může – jak je známo – mít za důsledek komplikace a být příčinou prodloužení hospitalizace. Pacient, který je přijat v situaci ohrožení života, vyžaduje provedení mnoha úkonů současně. Riziko infekce pacienta při záchraně života je vyšší než při provádění plánovaných zákroků. Proto používání hotových Matosetů, například setu pro cévkování, usnadňuje dodržení zásad asepse. Set, který obsahuje všechny potřebné součásti, včetně katétru odpovídající velikosti, umožňuje omezit nepotřebné činnosti na minimum. Podobně je tomu v případě setu pro dezinfekci operačního pole, který má své opodstatnění a nachází plné využití při provádění zdravotnických úkonů v situaci ohrožení života. V případě resuscitace často vzniká potřeba aplikovat endovaskulární elektrodu nebo napíchnout podklíčkovou žílu. Máme-li po ruce hotový set pro dezinfekci, můžeme zajistit řádnou přípravu pacienta k takovýmto úkonům v krátkém čase. Je důležité, abychom pacienta při jeho záchraně nevystavovali dalšímu riziku, které může vést přes zdařilou resuscitaci k nežádoucím infekcím. Pacient sice bude zachráněn, za to mu však „přihrajeme” infekci a jeho pobyt v nemocnici se prodlouží. Stav ohrožení ustoupí, pacient však bude vyžadovat léčbu z důvodu komplikací vzniklých v důsledku nedodržení základních zásad asepse, což nám Matosety usnadňují.

M.C. Děkuji mnohokrát za rozhovor.

Příčiny vzniku

Příčinou vzniku proleženin je nedostatečné prokrvení tkání v důsledku působení tlaku na žíly a tepny.
Riziko vzniku proleženin závisí na době působení tlaku – čím déle tlak působí a čím je jeho síla větší, tím je pravděpodobnost vzniku proleženin vyšší. U zdravého člověka způsobuje déletrvající tlak bolest, která jej nutí změnit polohu. Lidé v bezvědomí nebo imobilní pacienti nemají možnost reflexivně odlehčit místům, na něž je vyvíjen tlak, a tím zlepšit jejich prokrvení, patří tedy do skupiny se zvýšeným rizikem vzniku proleženin.

Mechanismus vzniku proleženin:

• běžný tlak, tedy tlak, jimž působí na měkké tkáně z jedné strany kostra a z druhé tvrdý podklad
• tření povrchu těla pacienta o ložní prádlo, např. při používání nevhodných technik změny polohy
• boční tažné síly, jimiž působíme přímo na povrch těla pacienta

Rizikové skupiny

Riziko vzniku proleženin je třeba brát v úvahu u všech osob s dlouhodobě omezenou schopností samostatného pohybu, které tráví většinu času v posteli nebo na invalidním vozíku.

Faktory, které zvyšují riziko vzniku proleženin, jsou:

• věk
• hmotnost
• stav výživy
• funkce svěračů močové trubice a konečníku
• stav vědomí
• cukrovka, ateroskleróza
• používání steroidů při léčbě

Příznaky

Proleženiny dělíme podle stadia pokročilosti příznaků na 4 nebo 5 stupňů. Tedy:

• I. STUPEŇ – zarudnutí, které při tlaku bledne, reaktivní prokrvení a zarudnutí v reakci na působící tlak, mikrocirkulace dosud není postižená.

• II. STUPEŇ – zarudnutí, které tlakem nebledne, mikrocirkulace je postižená, vzniká zánět a otok tkání, místy porušení kontinuity pokožky, postižená místa bolí.

• III. STUPEŇ – odřeniny, praskliny pokožky a poškození kůže v celé tloušťce až k hranici podkožních tkání, puchýř, okraje rány jsou dobře ohraničené, v okolí otok a zarudnutí.
  

• IV. STUPEŇ – poškození dosahuje k podkožní tukové tkáni, vředy mohou být bez nekrózy a infekce, s granulací, avšak nekróza může také zasahovat tukovou tkáň a okolní vrstvy pokožky. Dno může být pokryto hemoragickou nekrózou.

• V. STUPEŇ – přítomnost nekrózy v pokročilém stádiu, která se rozprostírá směrem k fasciím a svalům, poškození může zasahovat také klouby a kosti – zápach a hojná sekrece hnisavě-nekrotického obsahu, v ráně se nachází rozpadající tkáně a hemoragická nekróza.

Lokalizace

Proleženiny vznikají na místech, kde je  vzdálenost mezi vystouplými kosterními strukturami a povrchem pokožky nejmenší – jinak řečeno – na místech kde dochází ke kontaktu pokožky s podložkou a kde je největší tlak. Proleženiny vznikají nejčastěji v oblasti křížové kosti, kostrče, hýždí, na patách, nebo na bocích. 

Na výše uvedených obrázcích jsou znázorněna místa styku pokožky s podkladem při různých polohách pacienta na lůžku.

Kam se obrátit

Nejprve se, samozřejmě, poraďte s praktickým lékařem.

Léčba dekubitů spadá do kompetence lékaře a zdravotní sestry, kteří absolvovali odborný kurz léčby chronických ran. Do kompetence zdravotních sester spadají dekubity I. až III. stupně.

Někdy stav rány vyžaduje chirurgický zákrok a řeší jej chirurg specialista.

Léčba proleženin je obtížná a dlouhodobá. Aby byla účinná a zároveň co nejméně nákladná, musí být založena na spolupráci pacienta a jeho rodinných příslušníků s lékařem a sestrou a musí být spojena s intenzivní profesionální péčí.

Léčba

Léčba musí probíhat především pod kontrolou lékaře nebo sestry.

Proleženiny léčíme lokálně – to znamená, že ránu ošetřujeme vhodnými obvazy.

Důležitou součástí léčby je také odpovídající péče o pacienta, která zahrnuje:

• změny poloh – pacient nesmí ležet na proleženině
• uložení pacienta na antidekubitní matraci
• zajištění postižených míst speciálními kroužky a antidekubitními opěrkami
• odpovídající výživa nemocného a jeho hydratace
• kontrola souvisejících onemocnění

Nejúčinnější formou léčby proleženin je používání obvazů navržených speciálně pro tento účel, tedy tak zvaných specializovaných nebo moderních obvazů, které udržují v ráně vlhké prostředí vhodné pro její hojení.

Volba vhodného, účinně fungujícího obvazu musí vycházet ze správné diagnózy procesů probíhajících v ráně. Pro její usnadnění lze použít barevnou klasifikační škálu, kde se vychází z pozorování jevů charakteristických pro jednotlivá stádia hojení.

Barevná klasifikace ran:

Černá barva spodiny rány

Rány s hemoragickou nekrosou vyžadují:

• udržování vlhkého prostředí
• odstranění nekrotické tkáně za účelem nastartování procesu hojení

Proces hojení nemůže probíhat pod tlustými vrstvami nekrotické tkáně, proto aby byl nastartován, je třeba nekrotickou tkáň nejprve odstranit. Na výběr máme dva základní způsoby, jak se zbavit nekrotické tkáně ze dna rány:

• chirurgické ošetření rány –spočívá v mechanickém odstranění nekrotických tkání za účelem odkrytí zdravých struktur pokožky pro nastartování procesu hojení rány.
• použití interaktivních obvazů – na ránu se aplikuje obvaz, který stimuluje proces autolýzy, tedy přirozené samoléčby rány organismem. V tomto případě provádějí rozklad nekrotické tkáně enzymy vytvářené poškozenými buňkami rány.

Doporučená krytí pro rány s černou spodinou:

• Medisorb G – hydrogelový obvaz

Žlutá barva spodiny rány

Rány se žlutou, kolikvační nekrózou, vyžadují:

• udržování vlhkého prostředí
• absorpci nadměrného množství sekrece spolu se zbytky nekrotických tkání

Rány s kolikvační nekrózou jsou charakteristické zvýšenou sekrecí. Nekrotická tkáň na dně rány je v tekutém stavu. Takovéto rány představují ideální prostředí pro rozvoj mikroorganismů, proto u nich často dochází k infekci. Úkolem obvazu je v tomto případě pohlcovat sekreci a nekrotický materiál, zvlhčovat příliš suchou a hutnou nekrotickou tkáň, zamezit vyschnutí rány a chránit ji před sekundární traumatizací.

Doporučená krytí pro rány se žlutou barvou spodiny (v závislosti na množství sekretu a hloubce rány):

Medisorb A – alginátový obraz – silná nebo střední sekrece; povrchové a hluboké rány

Medisorb P – absorpční obvaz – silná nebo střední sekrece; povrchové rány

Medisorb H – hydrokoloidní obvaz – střední nebo malá sekrece; povrchové rány

Červená barva spodiny rány

Rány s viditelnou červenou granulací vyžadují:

• udržování vlhkého prostředí
• ochranu před sekundární infekcí
• kontrolu hladiny sekrece

Kromě udržování vlhkého prostředí vyžadují takovéto rány také ochranu před případným mechanickým poškozením. Je to obzvláště důležité, jelikož granulující tkáň, v níž se nachází velké množství cév, je náchylná k poškozením zpomalujícím procesy hojení, která také mohou být příčinou infekce. Dalším důležitým faktorem je udržení odpovídající teploty (blízké teplotě těla), díky čemuž se nové buňky mohou vyvíjet optimální rychlostí.

Doporučená krytí pro rány s červenou barvou spodiny (v závislosti na množství sekretu a hloubce rány):

• Medisorb A – alginátový obraz – silná nebo střední sekrece; povrchové a hluboké rány
• Medisorb P – absorpční obvaz – silná nebo střední sekrece; povrchové rány
• Medisorb H – hydrokoloidní obvaz – střední nebo malá sekrece; povrchové rány

Růžová barva spodiny rány

Růžové epitelizující rány vyžadují:

• udržování vlhkého prostředí
• ochranu jemných tkání

Když se rána začíná pokrývat pokožkou, vyžaduje ochranu před vysušením, třením a dalšími faktory, které mohou způsobit poškození nově vzniklých tkání.

Doporučená krytí pro rány s růžovou barvou spodiny (v závislosti na množství sekretu):

• Medisorb H – hydrokoloidní obvaz – střední nebo malá sekrece
• Medisorb F – fóliový obvaz – malá sekrece

Při analýze jednotlivých fází hojení si můžeme všimnout, že rány v různých stádiích hojení vyžadují o něco odlišné podmínky, aby tento proces probíhal bez komplikací. Je třeba mít na paměti, že kromě stádia hojení se rány liší také plochou, hloubkou, přítomností nekrotické tkáně a mírou sekrece. Všechny tyto faktory způsobují, že každá rána vyžaduje volbu vhodného druhu obvazu, někdy dokonce několika obvazů, které se budou měnit v průběhu procesu hojení.

Níže je uvedena tabulka s faktory, které mohou zpomalit hojení rány.

Table: Faktory zpomalující hojení rány

Prevence

Základní zásady:

• systematická změna polohy každé 2 hodiny a snižování tlaku na ohrožených místech používáním antidekubitních matrací a podložek
• odpovídající výživa a pitný režim
• ochrana pokožky používáním prodyšných pomůcek – plenových kalhotek, specializovaných ochranných obvazů – polyuretanový fóliový obvaz a vhodných kosmetických prostředků
• dokumentace příznaků a změn polohy

Maria T. Szewczyková, Ph. D.

Ústav chirurgického instrumentování Collegium Medicum Ludwika Rydgiera v Bydgoszczy University Mikuláše Kopernika v Toruni

„Při léčbě vředů, zejména v jejich pokročilém stádiu, je nutná komplexní a interdisciplinární péče o nemocného. Venózní vředy totiž patří k chronickým ranám, u nichž je proces hojení obtížný a dlouhotrvající a vyžaduje vynaložení mnoha prostředků. (…)”

Chronická žilní insuficience a venózní ulcerace

U cca 80% případů je příčinou vzniku bércových vředů chronická žilní insuficience. Venózní vředy představují její nejtěžší komplikaci objevující se v závěrečném stádiu. Při léčbě vředů, zejména v jejich pokročilém stádiu, je nutná komplexní a interdisciplinární péče o nemocného. Venózní vředy totiž patří k chronickým ranám, u nichž je proces hojení obtížný a dlouhotrvající a vyžaduje vynaložení mnoha prostředků. Rozsáhlé a léta trvající rány často vedou k omezení pohyblivosti v zánártním kloubu, deformaci chodidla a trvalé invaliditě (Fot. 1, 2, 3, 4).

První fázi léčby představuje diagnóza a provedení ultrazvukového vyšetření cév a následně příčinná a lokální léčba. Etiopatogeneze, v níž hraje zásadní roli vysoký žilní tlak, vyžaduje v první řadě odstranění nebo omezení faktorů, které jsou příčinou onemocnění. Příčinou ulcerace jsou totiž poruchy krevního oběhu, které vedou k žilní hypertenzi v oblasti dolních končetin. Souvisejí s patologickými anatomickými a fyziologickými změnami probíhajícími v několika po sobě následujících fázích. Na počátku je přetížení, následně váčkovité nebo vřetenovité rozšíření cév v podobě křečových žil. Změny, které tyto jevy provázejí, zahrnují zmenšení elasticity a propustnosti cévních stěn, nedomykavost chlopní a reflux žilní krve a (nebo) ucpání hlubokého žilního systému (například v důsledku hluboké žilní trombózy). Přetrvávající vysoký hydrostatický tlak způsobuje časem zvýšení propustnosti cévních stěn a průsaky – nejprve výpotku a následně také morfotických součástek. V podkolenní oblasti (nejčastěji na vnitřním povrchu bérce) dochází k trofickým změnám, nejprve pouze v podobě nadměrné pigmentace a barevných změn, později také zánětu, fibrózy a ztenčení kožní tkáně. Na pozadí těchto změn se mohou rozvinout vředy. Bezprostřední příčinou vzniku rány však mohou být nejen pokračující změny ve výživě pokožky, ale i samočinné prasknutí křečové žíly nebo dokonce menší mechanické poranění.

Tzv. zlatý standard konzervativní léčby venózní ulcerace představuje kompresivní terapie. V dalším pořadí se aplikuje lokální léčba rány, pro tento účel se využívají aktivní vlhké a/nebo biologicky aktivní obvazy.

Kompresivní léčba

Při konzervativní léčbě hraje zásadní úlohu kompresivní terapie využívající tlaku o individuálně stanovené intenzitě pomocí tlakových obvazů. Může se jednat o výrobky s vhodně zvoleným stupněm komprese, jako jsou obinadla (pásky), nebo o hotové oblečení v podobě podkolenek, krátkých a dlouhých punčoch nebo punčochových kalhot. Kompresivní léčba s použitím obinadel závisí mezi jinými na materiálu, z nějž jsou zhotovena, a na způsobu bandáže končetiny. Použití komprese do značné míry snižuje vysoký žilní tlak v povrchových cévách, zlepšuje účinnost svalové pumpy, zmenšuje žilní městnání a obnovuje správné hydrostatické podmínky umožňující odtok krve z cév. Kompresivní terapie bude účinná v případě, pokud bude síla tlaku vhodně zvolená v závislosti na pokročilosti chronické žilní insuficience, tzn. bude dána stupněm nedostatečnosti činnosti povrchového žilního systému, perforátorů a hlubokého žilního systému. Pro stanovení vhodného tlaku se používá přístroj Kikuhime. Pomocí tohoto přístroje zajistíme požadovaný tlak. (Fot. 5)

K podobným výsledkům může vést masáž – jak sekvenční pneumatická masáž (Fot. 6), tak ruční masáž redukující otoky a zlepšující návrat žilní krve směrem k srdci.

Před nasazením kompresivní terapie je třeba bezvýhradně vyšetřit stav obvodového oběhového systému. Použití kompresivní terapie u nemocného s poruchou arteriálního průtoku může vést ke zvýšení ischemie, nekróze pokožky a dokonce k amputaci končetiny. Proto je před použitím kompresivní terapie nutno provést Dopplerovo vyšetření a stanovit index kotník/paže (Fot. 7 ).

Lokální ošetření

Lokální ošetření souběžné s kompresivní terapie zahrnuje mezi jinými: odstraňování nekrózy a čištění rány, vlhké hojení rány, péči o pokožku v okolí rány.

Nečistoty a povrchová nekróza dosahující až úrovně škáry mohou být odstraněny jak konzervativní léčbou, např.: mechanicky, enzymaticky, autolyticky, tak chirurgicky. Nekrotické tkáně, jejichž hloubka sahá do podkoží, však vyžadují chirurgický zákrok spočívající v odstranění chorobně změněných tkání pomocí skalpelu a nůžek. Lze také použít systém čištění VAC. Rozhodnutí o způsobu odstranění nekrózy je dáno její lokalizací, umístěním a hloubkou vředu, množstvím sekretu v ráně a celkovým stavem nemocného. Velký význam při volbě metody čištění má druh a rozsah struktur postižených nekrózou. Mechanické čištěn rány přináší podobně jako chirurgická úprava okrajů rány okamžitý výsledek v podobě odstranění nekrotizovaných částí tkáně. Autolytické čištění je přirozený proces, probíhající ve správně se hojící ráně automaticky. Je výsledkem aktivity proteolytických enzymů a fagocytů, která může být jak iniciována, tak podporována udržováním vlhkého prostředí na dně rány. Při malé intenzitě těchto procesů ve fázi čištění může být nutné zavést do rány hotové proteolytické enzymy a použít enzymatické čištění. Očištění rány a odstranění nekrózy zmenšuje riziko infekce a rozvoje lokální otravy. Cílem této léčby je připravit ránu na další proliferační procesy a následně tyto procesy stimulovat a udržovat optimální podmínky příznivé pro hojení. Nesmíme zapomínat, že venózní vředy jsou do značné míry vystaveny riziku infekce. Mohou ji způsobit různé druhy mikroorganismů (viry, bakterie a plísně), ale nejčastějším etiologickým faktorem jsou bakterie, včetně stafylokoků, streptokoků, Pseudomonas a Escherichia coli. Při pomnožení v ráně vylučují bakterie do jejího ložiska vlastní metabolity a toxiny, které ničí migrující fibroblasty a nově tvořené cévky a zpomalují postup procesů hojení. Nekontrolovaná infekce se může šířit do hloubi rány, přenést se na sousední tkáně a dokonce vést k rozvoji sepse.

Riziko infekce a jeího rozvoje je navíc sníženo proplachováním dna rány roztokem antiseptického přípravku. Jeho koncentrace by měla nejen zajistit baktericidní nebo bakteriostatický účinek, ale zároveň by měla být bezpečná pro zdraví tkání, nepůsobit cytotoxicky a nezpomalovat hojení. Pouze prostředek splňující výše uvedená kriteria může být bezpečně používán přímo na povrchu rány (např. Octenisept obsahující směs oktenidin dihydrochloridu a fenoxyethanolu v koncentraci bezpečné pro pokožku a sliznice). V opodstatněných případech se používá systémová léčba antibiotiky, jejich lokální použití není vhodné. Pro podporu přirozených procesů čištění a regenerace je třeba ošetřit čistou ránu aktivním krytím splňujícím požadavky na vlhké hojení ran.

Vlhké hojení rány

Vlastnosti „ideálního” obvazu, zpracované na základě výzkumu Wintera (1962) a jeho nástupců splňuje tzv. krytí nové generace. Udržuje v ložisku rány odpovídající vlhkost, která zamezuje tvorbě strupu a vysychání povrchu vředu. Vlhká rána se hojí dvojnásobně rychleji a organizovaněji, jelikož vlhké prostředí stimuluje jak proliferaci, tak migraci nově vznikajících buněk, čímž je zajištěna jejich optimální diferenciace a neovaskularizace.

Vlastnosti obvazu podporujícího přirozené procesy hojení stanovil v roce 1991 Tuner a jeho spolupracovníci:

1. udržuje vlhké prostředí v ložisku rány,
2. má vysokou absorpční schopnost, reguluje nadměrnou sekreci,
3. nepřilne k povrchu rány, umožňuje tedy bezbolestné a atraumatické převazy,
4. chrání ránu před vniknutím choroboplodných mikroorganismů a znečištění zvenčí,
5. je netoxický a nealergenní,
6. udržuje správnou teplotu rány blížící se teplotě těla,
7. podporuje proces léčby v každé fázi hojení rány.

Obvazy nové generace, splňující uvedená kritéria, se vyrábějí v několika skupinách, které se navzájem liší konstrukcí a použitím. Jsou určeny pro různé druhy ran v závislosti na jejich etiologii, fázi procesu hojení, hloubce poškození tkání, charakteru sekrece a přítomnosti infekce.

Obvazy mají různou schopnost zadržovat exsudát, jehož vylučování se mění v jednotlivých fázích hojení rány. Kromě vnější ochrany a regulace hladiny vlhkosti musí v každé fázi hojení venózní ulcerace obvaz splňovat ještě další důležité úkoly.

Péče o pokožku

Léčebný postup při chronické žilní insuficienci u stavů spojených s oslabením ochranné funkce pokožky vyžaduje obzvláště starostlivou péči a kombinaci činností spočívajících v kondicionování a regeneraci přirozené ochranné bariéry pokožky. Jedním z důležitých úkonů v rámci péče o integritu pokožky je udržování čistoty těla včetně končetin. Mycí prostředky používané při hygieně by měly být vhodně zvoleny a správně používány, což má u této skupiny nemocných zvláštní význam. Úkolem detergentů je odstranit nečistoty nacházející se na povrchu těla a redukovat počet mikroorganismů, které jej obývají, pokud možno bez porušení ochranné bariéry pokožky. Jelikož lipidový plášť „váže” nečistoty a samotná voda je odstranit nedokáže, je nutné, aby mycí prostředek obsahoval povrchově aktivní látky, tzv. surfaktanty. Doporučují se jemné prostředky s pH okolo 5,5 nebo tekuté přípravky s přídavkem látek upravujících kyselost produktu (např. kyselina fosforečná, citrónová, hydroxid sodný, trietanolamin) a obohacených o fyziologické lipidy, ceramidy a hydratační faktory, které umožní alespoň částečně kompenzovat ztrátu lipidů způsobenou účinky detergentu.

Po důkladném umytí pokožky se doporučuje aplikovat přípravky podporující regeneraci a zvyšující hladinu hydratace pokožky. Pro tyto účely jsou vhodné biologicky neutrální látky podporující léčbu a péčující o pokožku, tzv. emolienty. Díky hydratačním vlastnostem zvyšují obsah vody v rohové vrstvě a zlepšují biofyzikální vlastnosti pokožky (Fot. 8). Emolienty jsou dostupné v podobě krémů, mlék, mastí a emulzí, které se liší konzistencí, avšak slouží stejnému účelu – hydrataci a/nebo promaštění vysušené pokožky. Krémy a masti se obvykle nanášejí v silnější vrstvě. Přípravky s lehčí konzistencí, například mléka, umožňují aplikaci tenké vrstvy. Jelikož se používají na citlivou pokožku, neměly by obsahovat alkoholy, kovy, parfemační látky a mastek. Ve zvláštních případech mohou obsahovat výhradně hydrofilní složky vyráběné na bázi vody. Po nanesení na pokožku se rychle vstřebávají a po umytí nezanechávají zbytečná rezidua.

Literatura:

1. Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burn. Blackwell Science, Berlin-Vienna 1999, 12-21.
2. Szewczyk MT, Jawień A.: Chosen aspects of conservative treatment of venous ulcers. Part I: Compression therapy. Progress Dermatol. Alergol. 2005, XXII, 3: 133-140.
3. Blair S, Wright D, Blachkouse C, et al. Sustained compression and healing of chronic venous Ulcers. Br Med J 1998, 298: 1159-1161.
4. Ciecierski M, Jawień A. Clinical picture of chronic venous insufficiency. Medical guide 2004, 8 (68): 36-48.
5. Hess CT. When to use hydrocolloid dressing. Nursing 1999; 29.11: 20-23.
6. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Treatment of venous ulcers. Medical guide 2004, 8 (68): 66-71.
7. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. The use of compression therapy in venous diseases. Medical guide 2004, 8 (68): 58-64.
8. Jawień A. Szewczyk MT. (red) Venous leg ulcers. Ed. Your Health. 2005.
9. Jawień A. Szewczyk MT. (red) Clinical and nursing aspects of care for patients with venous ulcers. Termedia 2008.
10. Szewczyk MT., Mościcka P., Cwajda J. et al Evaluation of the effectiveness of new polyurethane foam dressing in the treatment of heavily exudative venous Ulcers. Acta Angiol. 2007 T.13, 2: 85-93.
11. Placek W. Role of substrates and emollients in the prevention and restoration of the epidermal barrier. Aesthetic Dermatology 1999, 4: 174-178.
12. Korinko A. Yurick A. Maintaining skin integrity Am J Nurs 1997 (2): 40-44.
13. Wojnowska D., Chodorowska G., Juszkiewicz-Borowiec M. Dry skin – pathogenesis, clinic and treatment. Advances in Dermatology and Allergology, 2003, XX, 2: 98-105.
14. Szewczyk MT, Jawień A. Recommendations of specialised nursing care of patients with venous leg ulcers. Surgical and Vascular Nursing 2007, 3 (1): 95-129.

Příčiny

Příčiny vředů na nohou jsou různé, interně komplexní a většinou výhradně endogenně-interního původu.

Avšak bez pochyby nejčastější příčinou vředů na nohou je žilní hypertenze a arteriální nedostatečnost.

Dalšími možnými příčinami vředů na nohou:

• hypertenze: nekrotizující cévní dermatitida – nekrotická angiodermatitida (Martorellův syndrom)
• infekce: osteomyelitida, tuberkulóza, gangrenózní pyodermie, lepra, kousnutí hmyzem
• vaskulitida: polyarteritis nodosa, revmatoidní artritida
• hematologická onemocnění: hemolytická anémie, fibrinolytické poruchy
• neurologická onemocnění: poliomyelitida, periferní neuropatie (diabetes)
• rakovina: smíšený karcinom (Marjolinův vřed), melanom, Kaposiho sarkom, lymfom

Výskyt:

• 75 % všech vaskulárních vředů je výsledkem cévní hypertenze – venózní vředy
• 15 % vzniká v důsledku aterosklerózy – smíšené vředy
• 10 % jsou arteriální vředy

Venózní vředy jsou způsobeny vážně poškozenou činností žil v noze. U pokročilé žilní nedostatečnosti dolních končetin je v dolních končetinách narušen žilní oběh a jsou poškozeny žilní chlopně – což vede k ucpání a zvýšenému tlaku v žilách. Chlopně řídí průtok krve, aby proudila pouze ve směru k srdci a nevracela se. V případě poškození či selhání chlopní, krev teče zpět do dolní končetiny. Krevní tlak v žilním systému stoupá, což, pokud se neléčí, způsobí další poškození chlopní a povrchových žil. Žilní stěny ztratí svou pružnost a elasticitu, zesílí. K léčbě a prevenci opakovaného výskytu vředů je velmi důležité identifikovat místa žilní nedostatečnosti.

Riziková skupina

• obezita
• práce vsedě nebo vestoje, vedoucí ke stagnaci krve v nohou
• dědičné faktory – výskyt křečových žil u rodičů
• věk, většinou jsou ohroženi lidé starší 60 let
• pohlaví, statisticky jsou křečové žíly častější u žen, než mužů
• počet těhotenství (čím více porodů, tím větší riziko křečových žil)
• zácpa
• ploché nohy
• orální antikoncepce
• výška

Symptomy

Počáteční fáze žilní nedostatečnosti: pocit těžkých nohou, zejména večer, výskyt takzvaných metličkových žil a retikulárních žil. Další fází rozvoje onemocnění je: výskyt otoků kolem kotníků, následně také otoky celé dolní končetiny. Nejprve otoky mizí po nočním odpočinku a následně se stávají trvalými. Po nějaké době se mohou objevit křečové žíly, tj. permanentní rozšíření povrchových žil.

U pokročilé žilní nedostatečnosti dolních končetin se objevují trofické změny kůže, stejně jako zabarvení, skvrny a kornatění. Potom se objeví svědění, boule, praskliny, kůže pokrytá křečovými žilami je poškozená, což nevyhnutelně vede k tvorbě obtížně se hojících ran, známých jako bércové vředy.

Umístění

• Typické venózní vředy se nacházejí nad mediální kotníkovou částí nohy.
• Ischemické vředy (arteriální) se často vyskytují na zadní straně prstů, na patě nebo na přední straně holeně.
• Revmatické vředy obvykle zahrnují boční a zadní povrch zbytku dolní končetiny a oblast kotníku.

Kde vyhledat pomoc a radu

Samozřejmě, že nejprve zajděte ke svému OL, který Vás odešle ke specializovanému chirurgovi. V současné době je nejlepší metodou diagnostiky žilní nedostatečnosti provedení barevného Dopplerova ultrazvukového testu.

Léčba

V případě vředů, které jsou výsledkem pokročilé chronické žilní nedostatečnosti, otékajících nohou, neléčených křečových žil, se standardně provádí více směrový model léčby, tvořený:

• lokální léčbou rány – léčba pomocí krytí,
• kompresní terapií – léčba speciálními bandážemi nebo punčochami,
• léčivy – léčba farmaceutickými přípravky – léky,
• a nakonec eliminací žilního refluxu – chirurgickou léčbou.

Lokální léčba má zrychlit čištění vředů od nekrotické tkáně a stimulovat proces hojení. Účelem konzervativní léčby je zvrátit dopady žilní hypertenze, zlepšit žilní návratnost a tím – snížit otoky. Základem konzervativní léčby je kompresní terapie. Zvyšuje lokální hydrostatický tlak a snižuje tlak v povrchových žilách, snižuje transudaci tekutiny z krve. Postupná komprese zrychluje průtok krve v žilách hlubokého systému. Extrémně důležitým prvkem konzervativní léčby je farmakoterapie.

Léčba bércových vředů je obtížná a dlouhodobá, takže, aby byla co nejméně nákladná a účinná, musí vycházet ze skutečné a systematické spolupráce s odborníkem na zdravotní péči.

Prevence

Faktory, které musí osoba kontrolovat, jsou HMOTNOST a ŽIVOTNÍ STYL.

HMOTNOST:

• ztráta nadváhy

ŽIVOTNÍ STYL:

• zvýšit fyzickou aktivitu, zejména chůzi, jízdu na kole, plavání. To aktivuje takzvanou „lýtkovou pumpou“. Svalové stahy stimulují žilní oběh, tlačí krev k srdci – krev se nezastaví v žilách.
• Pečovat o sebe na pracovišti, především pokud sedíte – podložka pod nohy, vyhněte se dlouhému setrvání v jedné poloze bez pohybu či vstání. Zahrnout cvičení, které zapojí lýtkové svaly – například chůze na místě v kolmé poloze, předklánění k nohám v poloze vsedě.

Jakmile se objeví mikrocirkulační poruchy, lze je napravit používáním kompresních produktů:

• podkolenky
• punčochy
• kalhoty proti varixům

a zařazením léčby léky – vždy po poradě s Vaším lékařem nebo lékárníkem.

Jolanta Machańska

Vzdělavatel v oblasti diabetu

Diabetes je velký a rostoucí zdravotní problém. Ovlivňuje lidi v jakémkoli věku a ve všech zemích. Jedná se o onemocnění, které trvá od počátku celý život pacienta, obvykle několik desítek let.

Jedná se o jednoho z hlavních přímých a nepřímých původců zdravotních postižení – slepoty, selhání ledvin, gangrény a amputace dolních končetin, vážných koronárních srdečních onemocnění a mrtvic a předčasných úmrtí.

Komplikace diabetu mohou být akutní, tj. stavy, u kterých se hluboká metabolická porucha objeví náhled, obvykle v kombinaci s poruchou rovnováhy tekutin a elektrolytů a rovnováhy kyselin a zásad, což rychle vede k výraznému zhoršení celkového stavu, ztrátě vědomí a někdy i smrti.

Druhá skupina komplikací jsou chronické nemoci, tj. specifické skupiny poruch a příznaků klinických změn v cévách, nervech a dalších orgánech, které se objevují u diabetu a přispívají ke zdravotnímu postižení a předčasné smrti.

AKUTNÍ KOMPLIKACE

Akutní metabolické poruchy – diabetické kóma, ve skutečnosti se nejedná o komplikaci diabetu, ale důsledek nedostatku inzulinu. V období před objevením inzulinu se to považovalo za konečnou fázi onemocnění. V současnosti k němu dochází pouze, pokud neprobíhá léčba, nebo je léčba nevhodná. Diabetické kóma může mít různý průběh, který je výsledkem samostatného patogenního mechanismu vedoucímu k tomuto stavu.

V této době se rozlišují následující typy:

• diabetická ketoacidóza
• vážná diabetická hypoglykémie
• hyperosmorální nonketotické kóma

Diabetická ketoacidóza

Vyskytuje se častěji (zejména u pacientů s diabetem typu 1 – juvenilním diabetem; absolutní nedostatek inzulinu) a je nejznámější. Rozvíjí se v průběhu diabetické ketoacidózy, která ovlivňuje zejména osoby zcela postrádající beta buňky pankreatického ostrůvku.

Příčiny:

• infekce, zejména hnisavé, které vedou k rychlému zvýšení inzulinové rezistence při zvýšené poptávce po inzulinu
• vážná systémová onemocnění, jako je infarkt myokardu, mrtvice, zápal plic a velké operace
• těhotenství s inzulinovou rezistencí a zvýšenou poptávkou po inzulinu
• nedostatečné vzdělání pacienta – často nevzdělaní pacienti nepokračují s podáváním inzulinu kvůli ztrátě chuti (horečce) a strachu z hypoglykémie

Klinický obraz je vcelku různorodý a intenzita a typ společných neduhů a příznaků se vždy netvoří paralelně k výsledkům laboratorních testů.

Příznaky se mohou vyskytovat v několika skupinách:

Důsledky dehydratace: velmi velká žízeň, polyurie dosahující několik litrů denně, suchý jazyk a sliznice, suchá pokožka, měkké bulvy. Nejprve dochází ke zvýšení tělesné teploty, což, pokud není přítomna infekce, se později mění na hypotermii, pokles krevního tlaku, zejména u starších osob, v extrémních případech ke ztrátě tepu a pohmoždění distálních částí těla.

Gastrointestinální poruchy: mírné zvracení, bolest břicha – v extrémních případech, falešné pobřišniční příznaky (ketotické břicho), zvětšení jater.

Dýchací obtíže: Kussmaulovo dýchání (dech pronásledovaného psa) – hluboké a obtížné charakterizované čtyřmi fázemi: nádech – pauza – výdech – pauza, v dechu je možné cítit aceton – zápach shnilých jablek.

Poruchy vědomí: při rozvoji ketoacidózy: lze rozlišit čtyři fáze:

1. únava, zhoršená rovnováha a vidění
2. stav spavosti, neobvyklé myšlení
3. hluboký spánek se zachovanými reakcemi na bolestivé podněty: oslabení fyziologických reflexů
4. hluboké neurologické kóma se sníženou odezvou na bolestivé podněty a fyziologické reflexy

Léčba:

Jakmile nastane diabetické kóma nebo existuje riziko jeho diagnostikování, je pacienta nutné ihned odeslat do nejbližší nemocnice. Nejlepší je nemocnice s oddělením pro diabetiky s jednotkou intenzivní péče.

Léčba diabetické ketoacidózy zahrnuje:

• podávání inzulinu – nejlépe nepřetržitou infuzí pomocí pumpy
• doplňování tekutin a  elektrolytů
• užívání alkalizujících léčiv
• léčba komplikací

Hypoglykémie

Dalším stavem, který je komplikací ne přímo diabetu samotného, ale léčby. Různě vážná krevní hypoglykémie patří k nejběžnějším komplikacím vznikajícím u osob léčených inzulinem; proto musí každý, kdo se potkává s diabetiky, znát hypoglykémii.

Příčiny:

• chyby v léčbě inzulinem: určení příliš velkého množství inzulinu, chyba v dávkování inzulinu, příliš pozdní snížení dávky, při snížení pacientovy tělesné hmotnosti, léčba pomocí úpravy stravy se ukázala jako přesnější, byla vyléčena infekce
• snaha o příliš rychlou stabilizaci metabolismu přílišným zvýšením dávky rychlou činností inzulinu, nebo navzdory absence stavu pro tuto snahu
• výživové chyby: příliš dlouhé intervaly mezi jídly, málo sacharidů v jídle, alkohol
• poruchy gastrointestinálního traktu: zvracení, průjem, abnormální žaludeční vyprázdnění
• změny ve vstřebávání inzulinu: změna místa injekce, stehenní svaly, kde je inzulín podáván (chůze ihned po podání inzulinu), zahřátí místa injekce (sprcha po injekci), změna v hloubce vpichu, náhodná intramuskulární nebo intravenózní injekce
• otevření nové lahvičky inzulinu: inzulin může být aktivnější, než dříve používaný, skladovaný při pokojové teplotě
• snížená potřeba inzulinu díky emoční hyperaktivitě, menstruaci, hormonálním poruchám
• příjem léků snižujících glukózu: kyselina acetylsalicylová, beta blokátory
• zvýšená fyzická aktivita
• přirozená remise diabetu

Signály a symptomy:

Existuje mnoho příznaků hypoglykémie. Zejména bohatá a individuálně rozličná je subjektivní symptomatologie. Příznaky jsou spíše objektivní a nespecifické. Doba a rychlost nárůstu příznaků závisí ve velké míře na typu inzulinu, množství vstříknuté dávky a dennímu rozvrhu dávkování.

U krevní hypoglykémie můžeme rozlišit:

Neurovegetativní příznaky (katecholamin): rozrušení, vyčerpání, bledost pokožky, pocení, rozšířené zornice, tachykardie, mírné zvýšení tlaku. Příznaky při koncentraci glukózy 65 – 55 mg/dl.

Neuroglykopenické příznaky způsobuje redukce přenosu glukózy do mozku. Lze je rozdělit na duševní příznaky: úzkost, neobvyklé myšlení, kognitivní poruchy, neschopnost se soustředit, změny osobnosti, amnézie, manické chování, delirium a na neurologické příznaky: mumlání, špatné vidění, škubavé a svalové křeče, nadměrné šlachové reflexy, pozitivní Babinskiho signál, ztráta vědomí. Tyto příznaky se objevují, když koncentrace glukózy dosáhne přibližně 45 mg/dl.

Neurovegetativní příznaky jsou varováním pro pacienta, že mu hrozí neuroglykopenie a jsou indikací pro akutní profylaktický prostředek – sníst jídlo nebo cukr. Během těchto příznaků je diabetes redukován nebo dokonce vymizí.

Léčba:

Léčba spočívá v okamžitém podání sacharidů v množství, které zvýší krevní cukr. Mírné hypoglykemické stavy se léčí požitím dalšího jídla, je-li to nutné, několika kostkami cukru, který by měli mít diabetičtí pacienti vždy u sebe.

Ve stavech bezvědomí je nutné vstříknout 1 mg glukagonu. Po opětovném nabytí vědomí se pacient musí najíst a zavodnit sladkou tekutinou, dokud se hladina glukózy nevrátí do normálu. Pokud jsme schopni intravenózně podat léky, pacient musí dostat subkutánně 1 mg glukagonu, potom podáme 5 nebo 10 % glukózu, dokud se glykémie nestabilizuje. V případě předávkování inzulinem, po přechodném zlepšení, může znovu dojít k hypoglykémii. Takový pacienti potřebují hospitalizaci. Ve většině případů hypoglykémie je prognóza dobrá. Lze ji rychle a snadno kontrolovat. Avšak opakované hypoglykemické stavy mohou způsobit chronické ohrožení díky vymizení varovných známek a abnormální neurohormonální regulace glykemické homeostáze.

Velmi vážný hypoglykemický šok může vést ke smrti nebo přivodit permanentní poškození centrální nervové soustavy a trvalému udržování duševních a neurologických příznaků. U pacientů s diabetem léčených inzulinem je objevení hypoglykemického stavu alarmujícím stavem a vyžaduje rychlé objasnění příčiny této komplikace, a je-li to nutné, korekce léčby. Je nutné implementovat vhodné léčebné programy s přihlédnutím k pacientovu zapojení za účelem minimalizace rizika těchto komplikací.

CHRONICKÉ KOMPLIKACE DIABETU

Charakteristickou vlastností změn orgánů, označované jako chronické komplikace diabetu, je jejich pomalý a dlouhodobý rozvoj. Proto se objevují jako dobře definované klinické syndromy nebo méně specifické příznaky onemocnění v pozdější fázi, a pouze poté, kdy mohou způsobit zdravotní postižení a ohrozit život. Z těchto důvodů se označují jako pozdní komplikace diabetu. Dlouhodobý bezpříznakový rozvoj změn s sebou nese nebezpečí podcenění negativního dopadu na prognózu diabetu.

K velkým chronickým komplikacím diabetu patří:

• cévní změny – angiopathia diabetica, změny ovlivňují jak velké cévy – makroangiopatie, tak malé cévy a kapiláry – mikroangiopatie
• změny periferních nervů – neuropatie
• změny mimo oběhovou a nervovou soustavu: gastrointestinální trakt, kůže, motorický orgán, čočka

Mikroangiopatie

Onemocnění malých cév jsou změny specifické pro diabetes v kapilárách, které se nacházejí ve všech orgánech, ve kterých mají cévy bazální membránu, např. změny kapilár v očích a ledvinách způsobí takové závažné poškození těchto orgánů, které se projeví v podobě charakteristických klinických syndromů. Tyto syndromy způsobují zdravotní postižení, a dokonce i předčasnou smrt.

Léčba

Léčba musí být zahájena korekcí a zajištěním nejlepších možných klinických a biochemických ukazatelů. Důležité je zavést změnu poměrně pomalu. Příliš násilné snahy o stabilizaci diabetu mohou vést ke zrychlení postupu změn. Při symptomatické léčbě se používají přípravky pro zpevnění cév.

Prevence se týká optimální léčby diabetu od počátku onemocnění moderními léčebnými postupy. Doporučuje se provést včasnou prevenci v podobě pravidelného hodnocení očního pozadí a funkce ledvin.

Makroangiopatie

Onemocnění velkých cév, jejichž anatomickým podkladem je ateroskleróza a v menší míře – kornatění tepének. Změny v tepnách a tepénkách jsou u diabetu velmi běžné a objevují se dříve a jsou intenzivnější, což na druhou stranu způsobuje předčasnou smrt nebo zdravotní postižení. Zejména jsou běžné u pacientů s diabetem typu 2, zejména u starších osob.

Charakteristické vlastnosti onemocnění velkých cév u lidí s diabetem:

Ischemická choroba srdeční je nejběžnější a hlavní příčinou úmrtí u pacientů s diabetem. Charakteristickou vlastností je bezpříznakový a bezbolestný infarkt myokardu. Přibližně u 8 % pacientů s diabetem, jak u žen, tak u mužů, ukázal ECG test anomálie, které mohou být důkazem srdeční nekrózy v minulosti. To platí zejména u pacientů s dlouhodobým diabetem, u kterých se vyskytuje ischemická choroba srdeční společně s dalšími pozdními komplikacemi diabetu, zejména diabetickou nekropatií.

Mozkocévní choroba je soubor neurologických syndromů nespecifických pro diabetes, které jsou klinickým projevem mozkové ischemie v důsledku aterosklerózy a kornatění tepen. U pacientů s diabetem se vzácně vyskytuje krvácení do mozku. Převažují tromboembolické změny, které mohou přivodit mozkovou příhodu a měknutí mozku. Přibližně u poloviny pacientů s diabetem se po mrtvici objevují také mikroangiopatické, retinopatické a nefropatické změny.

Ischemická choroba tepen dolních končetin je totéž jako ateroskleróza s kornatěním tepen. Název „ischemická choroba tepen dolních končetin“ zavedla odborná komise pro diabetes při WHO, aby tak popsala, že:

• změny cév u pacientů s diabetem jsou různorodější a odlišné od aterosklerózy velkých cév, včetně sklerózy tepének a onemocnění malých cév, a proto jsou rozsáhlejší a dosahují až na konec dolních končetin
• u diabetu se změny konkrétním způsobem zaměřují na dolní končetiny; změny jsou zde pokročilejší než v dalších částech cévní soustavy.

Ucpání větších tepen nebo tepének náhlým nebo pomalejším utvářením sraženin způsobuje nekrózu nejvzdálenějších částí chodidla nebo gangrénu chodidla – gangrene pedis diabetica, kterou je nutné díky své komplexní patogenezi nutné léčit jako samostatný klinický syndrom. Ischemická choroba dolních končetin může vést k vážnému zdravotnímu postižení.

Diabetická neuropatie

Různé druhy poškození periferní nervové soustavy a její klinické formy jsou:

Symetrická senzomotorická periferní neuropatie charakterizovaná raným poškozením smyslového nervu, nižšího – motorických nervů; k těmto změnám mají predispozici dolní končetiny a zřídka horní končetiny.

Klinický obraz

V počátečním období: brnění, pálení, méně prudká a pálivá bolest v chodidlech. Příznaky se objevují v klidu, intenzivnější v noci pod vlivem tepla. Někdy mohou vypadat jako termální parestezie a pocit chladu bez ohledu na skutečnost, že jsou nohy teplé. Často se objevuje příznak „neklidných nohou“, které je nutí k neustálému pohybu a změnám polohy.

Mírná neuropatie, u které příznaky sílí. Zvláště problematické je vnímání pálicího chodidla. Současně existují oblasti se sníženou citlivostí, které se nacházejí především v distálních částech dolních končetin, připomínající díky svému rozsahu „rukavice“ nebo „ponožky“.

Vážná neuropatie způsobuje všechny formy poruch superficiálního vnímání a vibrací. Narušení vnímání doprovází fyziologické reflexy. Objevují se oblasti bolestivé hypestezie, která svědčí bezbolestným zraněním. Později se objevuje paréza a svalová atrofie, obvykle ovlivňující natahovače nohy, malé svaly na noze, zatímco u horních končetin ovlivňují svaly inervované loketním nervem. Změny ve svalu doprovázejí neurotrofické změny v osteoartritidě.

Fokální neuropatie (mononeuropatie) – tato komplikace zahrnuje poškození samostatného smyslového nebo motorického nervu nebo současného poškození několika nervů, ale potom jsou tyto změny nesymetrické a ovlivňují nervy v různých částech těla. Předpokládá se, že její bezprostřední příčinou je náhlá ischemie způsobená uzávěrou vyživující cévy. Hlavními příznaky mononeuropatie jsou velmi silná paprskovitá bolest charakteristická zaneprázdněnými nervy a parézou. Nejčastěji změny ovlivňují: stehenní, sedací, fibulární, středový a loketní nerv. Bez ohledu na dramatický vývoj lze kompletní zotavení čekat během několika týdnů nebo měsíců.

Autonomní neuropatie je skupina příznaků ovlivňujících autonomní neurony jedné, nebo obou parasympatických a sympatických nervových soustav.

Klinický obraz tvoří různé syndromy odrážející dysfunkce jednotlivých orgánů a systémů.

Syndrom diabetické nohy je společný pojem pro změny, které probíhají na nohou pacientů s dlouhodobým diabetem. Jejich hlavní příčinou je pro diabetes specifické poškození nervů nohou – diabetická neuropatie. Doprovází ji změny v kloubech, vazech a kostech v noze, stejně jako vaskulární změny, což způsobuje, že je noha zkrácená, rozšířená, podélná klenba se prohlubuje. Na chodidle se objevují otlačená místa a reakcí kůže je tvorba mozolů a prasklin v kůži, které jsou počátečním bodem infekce a vředů.

Patologické změny a klinické příznaky na dolních končetinách a chodidlech:

• Změny ve vaskulatuře: ateroskleróza, kornatění tepének, mikroangiopatie tkání nohou, ischemie měkkých tkání a kostí, tvorba infekční nebo neinfekční nekrózy.
• Změny inervace nohy: ztráta nebo zhoršení smyslové inervace (snížení nebo ztráta vnímání bolesti, teploty, dotyku, vibrace), motorická aktivita (zhoršení svalového napětí a pohybu nohou, svalová atrofie), autonomní činnost (zhoršená regulace krevního průtoku nohou); trofické poruchy v kloubech (tvorba deformací, zhoršené pocení).
• Změny na kůži: bledá nebo šedomodrá kůže, papírová, suchá, popraskaná, neelastická, ztráta vlasů, neobvyklý růst nehtů, mozoly, nekróza a tvorba vředů.
• Svalové změny: svalová slabost, změny v napětí, svalová atrofie, kontraktura.
• Kostní anomálie: ztráta kosti, nekróza, deformace.

Léčba závisí na stupni poškození nohou. Diagnóza diabetu začíná konzervativní léčbou. Cílem je metabolické vyrovnání onemocnění, vyhýbání se a nejlépe kompletnímu zanechání kouření a konzumace alkoholu, zavedení intenzivního programu celkového fyzického cvičení a zejména cvičení nohou a péče o ně.

Elżbieta Szwałkiewicz 

Národní poradce pro ošetřování chronicky nemocných a zdravotně postižených osob

Dokonce ani nejmodernější krytí vhodné pro daný typ rány neulehčí proces hojení rány, pokud nebudou zajištěny další podmínky vedoucí k celkové tělesné regeneraci.

K nim patří:

• řádná osobní hygiena,
• ochrana pokožky před dráždivými účinky moči,
• vhodná postel, matrace, povlečení a spodní prádlo,
• eliminace tlaku na část těla postižené proleženinou,
• bezpečný přesun a polohování těla,
• přiměřená výživa a hydratace.

Moderní technická řešení a technologie umožňují bezpečné provádění hygienických činností, dokonce i u pacientů s velmi citlivou pokožkou a u zcela nepohyblivých osob, bez rizika a úsilí spojeného s jejich přesunem. Na trhu je dostupná široká řada prostředků pro péči o pokožku, usnadňující hygienu. Při léčbě suché pokožky (často umývané mýdlem), oslabené, máčené, neustále vystavené působení dráždivých látek, je nutné kontrolovat stav pokožky každý den a hledat známky alergické reakce. Vhodné přípravky pro mytí pokožky a péči o pokožku nemocných jsou jediné, které lze nanášet na citlivou a podrážděnou pokožku, a které mají zvlhčující, promazávací a elastické účinky. Zmírní příznaky zánětu, pokožku promažou a ochrání před dráždivými látkami, jako je moč. Na podrážděnou a svědící pokožku se nesmí používat mýdlo, pouze jemné mycí prostředky (mléka, pěny). Doporučuje se používat kosmetiku s co nejmenšími možnými alergickými reakcemi. Mycí a pečující produkty by se měly používat v ucelené řadě od stejného výrobce, jelikož to zamezí použití produktů s různým chemickým složením, které by vyvolalo škodlivé reakce organismu. Během hygienických procedur pouze omyjte oblast rány a vždy zkontrolujte stav krytí rány a ochranu rány před znečištěním a zvlhnutím.

Pro pacienty a jejich okolí nepříjemný pach moči lze odstranit vhodně zvolenými absorpčními materiály a jejich dostatečně častou výměnou – zhruba čtyřikrát denně. Při výměně rozhodně očistěte břicho, genitálie, třísla a hýždě.

Pacienta, který se nemůže z lehu posadit, můžete omýt tradičně v posteli, ale také ve speciální přenosné vaně. Vana se přinese do pacientova pokoje, jedna strana se odejme a usadí se podél postele. Potom pomocí látky nebo speciální posuvné podložky přesuňte pacienta (vysvlečeného a zakrytého) do vany. Pokud má pacient zavedenou infuzi, je připojen k monitoru, respirátoru atd. koupel se provede v pokoji vedle postele. To je možné tak, že se k vodovodnímu kohoutku (umístěnému v pokoji) připojí sprchová hadice s vhodnou délkou se sprchovací hlavicí. Obdobně musí být ke speciálnímu odtoku nainstalovaného pod umyvadlem namontována odtoková hadice v příslušné délce. Pokud je pacient schopen pokoj opustit, odvede se do vany v koupelně se sprchovacím místem. Odtoková hadice je zavedena do podlahového odtoku. Ve vaně s nastavitelnou výškou lze také provést koupel v poloze na zádech. Osoba, která se nemůže hýbat, je přesunuta (vysvlečená a zakrytá) posunem na speciální osobní zvedák – jakýsi vozík s nosítky. Po převozu pacienta do koupelny se na vanu umístí zvedák, který se zvedne (elektrický mechanismus ovládaný dálkovým ovládáním) do výšky vhodné pro ošetřovatele, aby se nemusel ohýbat. Potom je zvedák s pacientem spuštěn na dno vany. Většina zmíněných van má také vestavěné hydromasážní zařízení. Zvedák dokáže zvednout opěrku hlavy tak, aby se pacient mohl umýt v poloze vsedě nebo vleže. V sadě s vanou jsou k dispozici také sedačkové zvedáky, které pomáhají lidem s paraplegií nebo zdravotně postiženým dostat se do vany a z vany. Tito lidé se mohou také umýt sami ve sprše pomocí zvedáku nebo sanitárního křesla. Všechny instituce, v nichž jsou umístěni pacienti s pohybovým postižením, by měly mít integrovány systémy pro osobní hygienu, tj. mobilní zařízení integrované s mycím zařízením.

Lidé, kteří nemohou chodit, např. s paraplegií, mohou používat toaletu sami, ale musí být vytvořeny podmínky, které jim dovolí se přesunout z kolečkového křesla na toaletu. Výška toalety a kolečkového křesla musí být stejná. Boční stěny křesla a bezpečnostní madla toalety musí být výklopné. V dosahu osoby používající toaletu musí být sprchovací hlavice k mytí a toaletní papír k osušení pokožky. Schopnost se sám umýt pod tekoucí vodou je velmi důležitá, protože je velmi obtížné očistit genitální a anální oblast toaletním papírem. U starších lidí je pokožka zvrásněná a proto není možné pečlivé očištění zbytků stolice suchým toaletním papírem a opakované tření citlivé a suché pokožky často vede k poškození. Na toaletě musí být dostatek prostoru pro postiženou osobu, aby mohla jet na kolečkovém křesle, zaparkovat vedle toalety a po zvolení strany křesla a madla toalety se na toaletu přesunout. Všichni lidé bez ohledu na své zdraví a kondici musí být schopni použít toaletu. Musíme stále pamatovat na to, že při zvedání a přesunu pacienta by bylo vhodné se vyhnout silnému bodovému tlaku na tělo a měla by se použít metoda posunu s otočením těla. Potřeba očisty a ochrany pokožky je zvláště důležitá u lidí se zdravotním postižením, kteří čelí problému močové inkontinence.

Uvědomte si prosím, že moč po kontaktu s pokožkou představuje vnější dráždivou látku, která způsobuje zánět. Zanícená pokožka je červená, podrážděná a bolestivá. Také se často objevuje otok, svědění a odlupující se pokožka. Pacient se snaží redukovat obtěžující svědění škrábáním, a nakonec naruší neporušenost pokožky, což povede k tvorbě ran. Škrábance jsou také místem bakteriální infekce a rozvoje komplexních infikovaných proleženin.

Požadovaného účinku lze dosáhnout hygienickými jednorázovými absorpčními pomůckami, sadami pro sběr moči, speciálními přípravky pro osobní hygienu, kosmetickými a ochrannými přípravky. Jejich nabídka na trhu je velmi bohatá.

Pleny, anatomicky tvarované pleny nebo inkontinenční vložky je nutné vybírat podle jejich absorpční schopnosti, obsahu látek vázajících moč, typu ochrany proti protečení pleny, schopnosti snížit nepříjemný zápach a možnosti důkladného přizpůsobení tělu. Také je důležité, aby byla hlavní absorpční část látky překryta speciální netkanou látkou, která také oddělí absorbovanou moč od pokožky.

Močová inkontinence vede ke stálému zvlhčování a máčení pokožky, což podporuje zánět, poškození, vedoucí k tvorbě proleženin. Proto je nutné systematicky kontrolovat stav pokožky v oblastech vystavených vlhkosti a stav krytí, a maximálně zkrátit dobu kontaktu pokožky s močí.

Proto je výběr absorpčního produktu nutné určit stupněm močové inkontinence, hladinou vědomí pacienta, denní dobou a úrovní aktivity. Lidé s tlakovými vředy nebo velmi citlivou suchou pokožkou tíhnoucí k podráždění, musí používat takzvané prodyšné pleny. Od ostatních plen se liší například ochrannou fólií, která je vyrobena ze speciálního prodyšného laminátu.

Při péči o osoby upoutané na lůžko, které trpí močovou inkontinencí (MI), je nutné používat hygienické podložky k zachování čistoty povlečení nebo k ochraně křesla. Nepoužívejte gumové podložky, ale podložky vyrobené z celulózy, s jednou stranou potaženou speciální fólií, která ochrání křeslo nebo postel před vlhkostí. Zde je také vhodné použít prodyšné absorpční produkty. Lidé s proleženinami se musí vyhnout přehřátí v teplém oblečení a nevětraným nebo přetopeným místnostem, a především se musí vyhnout dlouhodobému tlaku na poškozenou pokožku a tření pokožky o podložku. Tohoto účinku lze dosáhnout pomocí speciálního posouvání a zařízení pro změnu polohy posunem, matracemi a polštáři ulevujícími od tlaku, pravidelnou změnou polohy těla, uplatněním správných zásad pro zvedání a přesun pacienta.

Výrazného snížení nebo eliminace tlaku na pokožku lze dosáhnout vybavením postele matrací proti proleženinám:

• matrace proti proleženinám se střídavým tlakem (takzvaný dynamický), kde motor čerpá vzduch do jednotlivých komor matrace, plní pouze některé z nich, což poskytne dočasnou úlevu jiné části těla. Používání matrace neruší povinnost adekvátní časté změny těla.
• Matrace proti proleženinám se stálým tlakem, které jsou nafukovány ručním čerpadlem, umožňuje dosáhnout přiměřeného tlaku a snížit tlak na povrch těla. Také je důležité, aby byla vyrobena z materiálu s jedinečným antibakteriálním složením, které potlačí růst bakterií a potlačí zápach. Použití této matrace má preventivní účinek a zrychluje hojení stávajících ran. Tato matrace je zvláště užitečná u pacientů, kteří nemají rádi zvuk motoru čerpadla u dynamických matrací.

Doba hojení proleženin nebo jiných chronických ran závisí na celkovém zdravotním stavu a na správné výživě s přiměřeným obsahem bílkovin, kalorií a tekutin.

Příčiny

Syndrom diabetické nohy řeší změny, které se objevují na dolních končetinách pacientů s diabetem.

Příčinou syndromu diabetické nohy jsou změny v krevních cévách (ischemie) a poškození nervů (neuropatie). Zhoršení vaskularizace a inervace u diabetických pacientů obvykle postupuje současně, ale pouze jedna z těchto změn je dominantní. Dominantní faktor určí typ syndromu diabetické nohy, a tak lze rozlišit: ischemický syndrom diabetické nohy nebo neuropatický syndrom diabetické nohy.

Vzorec: syndrom diabetické nohy – klasifikace podle dominantního faktoru

Periferní neuropatie, tj. periferní neuritida – je jednou z komplikací dlouhodobé hyperglykémie a ovlivňuje projekce jak somatických, tak autonomních nervových buněk v obou nohách. Pacient má snížené vnímání bolesti, teploty a dotyku v dotčené noze, a jelikož necítí bolest po zranění nebo stlačení, je pokožka často poškozená a tvoří se vředy, kterých si často včas nevšimne, a proto jejich léčba začíná příliš pozdě. Pozdě odhalené vředy mohou být v natolik pokročilém stadiu, že nemohou být úspěšně léčeny.

Motorická neuropatie způsobuje ztrátu svalových a chodidlových šlach a v důsledku toho zničení kloubů. To na druhou stranu vede k nahromadění zátěže do několika menších oblastí plantárního povrchu a dále k tvorbě mozolů. Závěrečnou fází těchto změn je deformace chodidla.

Angiopatie, tj. poškození krevních cév – poruchy zásobení krví jsou charakterizovány neobvyklým průtokem krve v nohách, zejména v holenní a lýtkové arterii. Nekontrolovaný diabetes přispívá k rozvoji cévních onemocnění. Řízení obsahu cukru v krvi je jedním z preventivních způsobů, je také podmínkou pro zahájení procesu hojení rány.

Proto tedy rozlišujeme:

• neuropatické vředy chodidla, které tvoří dvě třetiny všech diabetických vředů chodidla
• angiopatické vředy chodidel (~ 10%)
• smíšené vředy chodidel (~ 25%)

Rizikové skupiny

• Osoby s diabetem mellitus.
• Osoby s nediagnostikovanou diabetes!

Onemocnění se většinou týká osob s diabetem typu II, tj. těch, u nichž není zapotřebí injekční podávání inzulinu.

Komplikace diabetické nohy se vyskytuje přibližně u 20 % pacientů hospitalizovaných kvůli diabetu, a je příčinou 50 % všech amputací končetin prováděných na chirurgických odděleních.

Symptomy

Neuropatická diabetická noha

Predominantní příznaky:

• ztráta citlivosti na dotek, bolest, teplota

Pacient necítí poškozující stimuly, jako je říznutí, popálení, zranění při nošení těsných bot, přítomnost cizího tělesa v botě. Intenzita bolesti je základní prvek, který působí na vznik vředů na samotném chodidle. Neuropatická diabetická noha je teplá, se zachovaným průtokem v tepnách, ale klouby a kosti chodidla jsou deformovány.

U některých pacientů se projeví změny v kloubech, dochází k postupné  deformaci malých kloubů chodidla, což vede k vážné deformaci nohy. Je nutné  nosit speciální boty vyrobené na zakázku. Nošení běžných nepadnoucích bot vede velmi často ke vzniku vředů.

Syndrom ischemické diabetické nohy – angiopatie

Predominantní příznaky:

• zvýšená citlivost na bolest

Hlavními příznaky jsou: bolest, která zesiluje obvykle v noci, často doprovázena bolestivými svalovými křečemi, brněním nebo znecitlivěním nohy.

V závislosti na stupni stenózy a okluze tepen v dolní končetině se na různých místech nohy objevuje nekróza.

Nejzávažnější forma onemocnění je uzavření velkých tepen v dolní končetině nad kolenem. To vede k nekróze tkání chodidla a někdy také dolní části nohy. Nekróza zasahuje většinou prsty. Ischemická diabetická noha je charakteristická zachovanou inervací při současném poškození krevního zásobení končetiny.

Neléčený syndrom diabetické nohy vede k amputaci končetiny.

Umístění

U pacientů s diabetem se neuropatické vředy nacházejí primárně v oblastech opakovaných zranění a často zasahují povrch chodidla nohy kolem nártní kosti, paty a prstů. Neuropatické vředy obvykle nebolí.

V důsledku neuroartropatické poruchy je noha navíc deformována charakteristickým způsobem – zdeformované chodidlo, kladívkové prsty, jiný styl chůze a v přetížených bodech se tvoří mozoly (kuří oka), která mohou později způsobit nehojící se rány a vředy.

V případě ischemické diabetické nohy chronická hypoxie způsobí, že noha začne odumírat – otéká, objevují se vředy, nekróza a praskliny, deformují se nehty a měkké tkáně mizí a celá noha modrá.

Léčba

Specialista v oboru diabetu, chirurgie (včetně vaskulární chirurgie) a ortopedie je kompetentní osobou pro nařízení léčby. Léčby se také aktivně účastní ošetřovatelé. Nejdůležitější je udržet hladinu cukru v krvi v optimálních fyziologických mezích.

Léčba je jak kauzální, tak lokální.

Rány se chirurgicky vyčistí, zúžené krevní cévy se odblokují, používají se různé vaskulární štěpy, které dovolí obejít ucpané tepny, což zlepší průtok krve v noze. Společně s operací je kontrolován krevní cukr v těle a podávány jsou léky napomáhající léčbě. Vedle inzulinu a antibiotik užívá pacient léky, které zlepšují průtok krve v končetinách, snižují viskozitu krve, dovolují dosáhnout ischemických struktur, zlepšují hojení ran a jizev. Doporučuje se i vhodná strava.

Prevence

Nejzásadnější prevencí rozvoje diabetické nohy je správná léčba diabetu, kontrola a udržování normální hladiny krevního cukru.

Po diagnostikování cukrovky by měl pacient:

• přestat kouřit
• jemně a pečlivě se starat o nohy
• systematicky kontrolovat cirkulaci a inervaci nohou

Pokud se na nohách vyskytnou zranění, pak včasný zásah lékaře často zabrání nutnosti amputace dolní končetiny.

Každodenní péče o nohy u lidí s diabetem musí zahrnovat:

• každodenní sledování – kontrola průtoku krve a citlivost, omývání teplou (ne horkou) vodou, jemné a pečlivé osušení – zejména prostoru mezi prsty
• péči o nehty – pravidelné stříhání (ale ne příliš nakrátko)
• pečlivý výběr obuvi – musí být dostatečně široká, ve správné velikosti (pacienti s neuropatií díky zhoršené citlivosti často kupují příliš malou obuv, menší než dosud nosili), pata musí být nízká a široká, doporučují se boty s tkaničkami.
• před nazutím obuvi musí pacient zkontrolovat, zda uvnitř nejsou ostré předměty, vyčnívající švy nebo shrnutá vložka
• nošení volných a nestahovacích ponožek z přírodního vlákna (příliš těsné ponožky mohou bránit prokrvení)
• chránit nohy před nadměrným: promočením, cvičením nebo teplem (například elektrickou dečkou nebo jinými zdroji energie)
• na kuří oka nepoužívat mastičky – pokud Vám lékař nedoporučí jinak

Jakékoli vypozorované změny na noze, jako jsou otoky, změna barvy, ztráta citlivosti, je nutné co nejdříve probrat s lékařem.

Dokonce i menší pořezání, popraskaná pokožka a rány není možné ignorovat, a vždy je zapotřebí je zajistit sterilním krytím a ukázat lékaři během kontrolních návštěv. Pokud hojení nepokračuje, doporučuje se okamžitě navštívit lékaře.

Elżbieta Szwałkiewicz

Národní poradce pro ošetřování chronicky nemocných a zdravotně postižených osob

Jedním z ukazatelů používaných k posouzení kvality dlouhodobé péče nepohyblivých osob je stav pokožky v oblastech vystavených stálému tlaku. Zdálo by se, že ošetřovatelé vědí vše o prevenci proleženin, a proto je s podivem, proč je stále tak vysoký počet osob s proleženinami (tlakovými vředy), když jsou pod stálým dohledem ošetřovatelů.

Rozsah problému mě opravňuje tvrdit, že v naší zemi máme velmi vážné nedostatky v péči o nemocné a zdravotně postižené, jak ve stacionární zdravotní péči, tak v sociální pomoci, stejně jako v domácích podmínkách. Tato nedbalost je příčinou ohromného utrpení a vytváří značné náklady na léčbu a péči.

Bylo vydáno mnoho publikací na téma proleženin (tlakových vředů), které se odkazují na mnoho zdravotních výzkumů a statistik. Opakují stejnou zásadní informaci:

• hlavním etiologickým faktorem je tlak na tkáň, která se nachází nad kostním výčnělkem, což vede k rozvoji nekrózy a následně k vředu,
• dochází k poškození kůže v důsledku opakovaného překročení průměrného tlaku v kožních kapilárách (32 mmHg), jednou z příčin je i zhoršení citlivosti,
• tvorbu tlakových vředů urychluje máčení kůže, což je důsledkem zvýšení vlhkosti kvůli močové a fekální inkontinence nebo pocení,
• nejběžnějším místem je okolí křížové kosti, hrbolků sedací kosti, trochanterů, kotníků a pat,
• každý nepohyblivý pacient je ohrožen tvorbou tlakových vředů,
• ke snížení tlaku na kůži by se měly používat moderní technologie, jako jsou speciálně tvarované matrace, polštáře, textilie a zařízení pro klouzavý pohyb, moderní ochranné a léčebné krytí a pomůcky absorbující moč,
• léčba se nemůže zaměřit na lokální zvládnutí dekubitních vředů.

Základní principy spojené s prevencí:

1. správná výživa – přiměřený příjem bílkovin, kalorií a tekutin brání výskytu záporné dusíkové bilance, slabosti a dehydratace,
2. snížení nebo odstranění tlaku a tření kůže – tohoto účinku je dosaženo použitím matrací a polštářů, které uleví od tlaku, častá změna polohy těla, používání vhodných zásad pro zvedání a přesun pacientů,
3. přísné dodržování zásad základní péče osob s inkontinencí (i fekálního typu), včetně:

• každodenního umývání a očisty po každé kontaminaci exkrementy,
• systematické kontroly stavu kůže v oblastech vystavených vlhkosti,
• používání absorpčních pomůcek přiměřených ke stupni inkontinence,
• prevence zánětu kůže používáním speciálního ochranného krytí,
• ochrany kůže před přílišným vysušením a dráždivými látkami (moč a pot) používáním vhodných produktů pro péči o pokožku.

Moderní přístup k léčbě tlakových vředů a dalších chronických poranění podporuje hojení ran ve vlhkém prostředí použitím různých speciálních krytí, které jsou použity podle typu a umístění rány.

Vědecké studie a praktické zkušenosti ukázaly, že vyšší vlhkost v ráně stimuluje tvorbu nové pokožky, což na druhou stranu stimuluje růst spojovací tkáně pod pokožkou. Speciální krytí v porovnání s konvenčním gázovým krytím také ovlivní rychlost hojení. Brání poškození mladé epidermis během každé výměny krytí a obsahuje látky, které ovlivňují léčbu a hojení ran. Nelze podcenit i fakt účinné ochrany vnitřku rány proti vnějším faktorům a provádění běžných hygienických procedur bez výměny krytí.

Léčebné postupy (včetně výběru krytí) a náklady závisí na typu rány a stavu hojení. Některé rány se léčí mnoho měsíců, někdy i déle než rok. V procesu hojení se vyskytují časté problémy a nejnebezpečnější z nich způsobují infekce. Nezajištěná rána se může infikovat bakteriemi, viry nebo plísněmi. Spontánně se rozrůstají a otravují tkáně svými sekrety. Infekce rány se může rychle rozšířit a přivodit sepsi, která ohrozí pacientův život. Náklady na léčbu infikovaných chronických zranění výrazně rostou, zejména díky potřebě používání speciálních krytí a drahých antibiotik.

Jako národní poradce s velkou obavou sleduji, že počet osob, které trpí tlakovými vředy a dalšími chronickými poraněními neklesá, bez ohledu na roky vzdělávacích kampaní. Odpovědnost za tento stav nepadá pouze na ošetřovatele, ale také na ty, kteří jsou odpovědní za tvorbu podmínek pro péči o nemocné osoby a osoby odkázané na péči, a na Národní fond zdraví, jakožto plátce financujícího náklady na léčbu. Těžko pochopitelnou skutečností je, že Národní fond zdraví nepožaduje, aby střediska zdravotní péče podávala hlášení o pacientech s proleženinami a o způsobu léčby. Oddělené postupy týkající se léčby proleženin a ponechání nákladů na léčbu v instituci, ve které vznikly, by silně ovlivnilo a aktivovalo vytvoření vhodných podmínek pro prevenci tlakových vředů. Samozřejmě je nutné zohlednit skutečnost, že některá chronická zranění nejsou výsledkem nedbalosti, ale výsledkem fyzického stavu pacienta; nejčastěji se pojí s konečnou fází dlouhodobé biologicky devastující neoplastické choroby.

V rámci mé vlastní odborné praxe mohu pozorovat celkem značnou účinnost moderního speciálního krytí při léčbě tlakových vředů. Samozřejmě, že ošetřovatelé by měli vědět o všech známých metodách léčby chronických ran, nejen tlakových vředů, ale také jiných druhů proleženin, zhoubných vředů, vředů diabetické nohy a popálenin. Základem je si uvědomit, že není přijatelné nedodržovat základní zásady prevence a vystavovat pacienta tvorbě tlakových vředů nebo jiných chronických poranění. Jak zdravotní, tak finanční důsledky snižování nákladů u absorpčních produktů a ochranného krytí jsou velmi vážné, nejen pro pacienta, ale také pro ošetřovatele a jednotku, pro kterou pracují.

Michał Szymański, MD

Původ onemocnění

Stresová močová inkontinence (SUI) je civilizační onemocnění, které je z povahy problému nepříjemnou a velmi často skrytou nemocí. Dysfunkce spojená s popsaným problémem ovlivňuje psychofyzický stav pacientů, kteří se potýkají s touto nemocí. Stresová močová inkontinence, stejně jako lehká a těžká inkontinence nutí pacienty používat výrobky, jako jsou urologické vložky nebo inkontinenční natahovací kalhotky pro dospělé. Tento typ prevence není zcela pohodlný, diskrétní a co je nejdůležitější – nepřináší pocit bezpečí. Avšak tento stav lze léčit nejen farmakologicky, ale také chirurgicky pomocí minimálních invazivních chirurgických technik – implantací urologických pásek, které léčí tuto nemoc trvale a zajistí pohodlí a bezpečnost.

Příčina onemocnění je nesprávné fungování mechanismu uzávěru močové trubice, což plyne z oslabení svěrače močové trubice nebo hyperaktivity močového měchýře, močové trubice, nebo hyperaktivity močového měchýře, močové trubice, urogenitálních fistulí, dilatace močového měchýře. K důvodům této dysfunkce patří v případě žen, mimo jiného vícečetné porody, poškození močových cest, problémy s hormonálním systémem, vrozené vady. U mužů patří k příčinám tohoto stavu operace močové trubice.

Rozsah problému ve světě

Výskyt močové inkontinence (UI) byl odhadnut na základě 35 nezávislých studií prováděných na skupině 230 000 lidí, patřících do různých společenských skupin a pěti etnických skupin. Výskyt UI u žen byl 27,6 %, v maximální míře se vyskytuje po 50. roku života – 33 %. Statistická data z oddělení a gynekologických a urologických ambulancí ukazují, že tento příznak se vyskytuje u přibližně 25 – 30 % pacientů starších 45 let. Musíme podotknout, že mnoho pacientů své potíže lékaři nikdy nenahlásí. Každý rok utratí USA za léčbu UI zhruba 17,5 miliardy dolarů (1995). Odhaduje se, že kdyby každý, kdo v USA trpí inkontinencí, vyhledal pomoc, náklady na léčbu a péči by byly ve výši 41 miliard dolarů. Močová inkontinence omezuje normální fungování ve společnosti a je příčinou nižšího sebevědomí a celkové nepohody. Provedené studie na populaci norských žen ukázaly, že 46 % z nich označilo nepohodlí spojené s inkontinencí jako únavné a 34 % jako extrémně otravné. Problém močové inkontinence má i hospodářský aspekt. Ukázalo se, že náklady spojené s nutností nákupu nezbytných léků a výrobků osobní péče přesahují běžné výdaje zdravých žen zhruba o 64 %. Odhaduje se, že ženy se stresovou močovou inkontinencí utratily v roce 1998 za přímé pomůcky 5 642 USD a nepřímé prostředky 4 208 USD. Sem patří nákup vložek a hygienických výrobků, náklady za odbornou lékařskou pomoc a výdaje na chirurgickou léčbu. V Anglii rozpočet přidělený léčbě močové inkontinence u žen tvoří 2 % celkových výdajů. V období mezi lety 2000 a 2001 proběhlo 8 000 chirurgických operací z důvodu močové inkontinence v částce 10,3 milionu liber z NHS fondů. Odhaduje se, že ve Spojených státech amerických jsou roční přímé zdravotní výdaje na močovou inkontinenci srovnatelné a podobné těm, které se vydávají na takové nemoci, jako je rakovina prsu, osteoporóza a artritida.

Potřeby polského trhu

Odhaduje se, že v Polsku je provedeno 20 000 – 30 000 operací implantace urologické pásky. Avšak skutečná potřeba je mnohem vyšší. Předpokládá se, že přibližně 30 % žen trpící touto nemocí, což představuje zhruba 3 miliony pacientek v Polsku, by mělo mít implantovánu urologickou pásku. Procenta se týkají i globálního trhu. Pásky nabízené na polském trhu jsou dostupné pouze s opakovaně použitelnými aplikátory. Jen několik výrobců nabízí pásky s jednorázovými aplikátory vyrobenými z umělých materiálů. Na základě analýzy nákladů spojených s nákupem pásek s aplikátory a jejich porovnání s cenami implantátu lze uzavřít, že hospodárnější je koupit výrobek s opakovaně použitelnými aplikátory. Každá nemocnice má vlastní sterilizační středisko a může opakovaně použitelný aplikátor sterilizovat sama, čímž sníží náklady na nákup jednorázového aplikátoru. Počet prodaných znovu použitelných aplikátorů představuje zhruba 1 % částky prodaných pásek.

Léčebné postupy

Chirurgická léčba se používá zejména v následujících případech: stresová močová inkontinence, smíšená forma močové inkontinence. Nejčastěji používané metody v chirurgické léčbě močové inkontinence jsou:

• zavěšení močové trubice pomocí tahuprosté pásky skrze vaginu (např. tahuprostá vaginální páska (TVT), transobturatorní páska (TOT));
• extraperitoneální zavěšení vaginy (Burchova kolposuspenzní metoda, operace metodou Marshall-Marchetti-Krantz);
• jehlové operace;
• uretrální injekce (obvykle s teflonem nebo kolagenem);
• nitroděložní operace (téměř celé nahrazeny TVT a TOT);
• implantace umělého svěrače (nejvyšší stupeň obtížnosti, velmi zřídka používaná léčba).

Výběr optimální léčebné metody je často velmi obtížný, a závisí na mnoha faktorech, včetně: tělesné hmotnosti pacientky, věku, počtu porodů a komplikací s nimi spojených, špatného všeobecného zdraví, touhy mít děti, souběžných chronických onemocnění, provozování soutěžních sportů, zkušenosti operatéra.

Efektivita zvolené ošetřovací metody také velmi závisí na dobře stanovené diagnóze, která dovolí stanovit příčinu močové inkontinence a přítomnosti doprovodné genitální patologie.

Vlastnosti implantačních postupů TOT a TVT

U dvou ošetření (TOT a TVT) je implantovaným výrobkem páska vyrobená ze syntetického polymeru (jako je polypropylen) nebo alogenního materiálu. Přední výrobci syntetických pásek jsou Ethicon, AMS. Tyto pásky mohou být také částečně vstřebatelné, např. T-Sling od společnosti Polhernia.

Sada pro stresovou močovou inkontinenci, kterou tvoří urologická páska a systém aplikátorů pro metody TVT a TOT, je předmětem popisu implantačních metod.

Při chirurgické léčbě močové inkontinence u žen je nejčastěji používanou metodou TVT (tahuprostá vaginální páska) a TOT (transobturatorní páska) – Dallop^® NM páska je určena pro obě metody.

TVT metoda

Tato metoda TVT chirurgické léčby stresové močové inkontinence u žen se těší velké popularitě mezi chirurgy. Tato operace se provádí v lokální anestezii. Trvá zhruba 20 minut. Během této operace je páska zavedena skrze retropubický prostor a konce jsou vytaženy na abdominální fascii. To se provádí pomocí speciálních aplikátorů navržených pro konkrétní operaci. Aplikátory Vám dovolí bezpečně zavést pásku pod močovou trubici, zajistí tak vysokou efektivitu operace, odhadem kolem 85 % v dlouhodobém hodnocení.

Metoda TVT je postup používaný při léčbě stresové močové inkontinence u žen prováděný pomocí vaginálního vstupu, s cílem zavěšení střední a zadní části močové trubice.

TOT metoda

Druhou metodou, která se stále více používá při chirurgické léčbě močové inkontinence u žen je metoda TOT. Jedná se o modifikaci metody TVT omezující s ní spojená rizika. Především snižuje riziko propíchnutí močového měchýře nebo poškození pánevních nebo hlavních krevních cév. Tato léčba se také provádí v lokální anestezii a trvá kratší dobu. Velký rozdíl je ve způsobu, kterým je páska implantována. U metody TOT byly navrženy speciální aplikátory, které dovolí protáhnout pásku malým prostorem ve foramen obturatum, což redukuje riziko propíchnutí močového měchýře a dovolí zavést pásku přesněji a bezpečněji. To zajišťuje metoda pro zvyšování efektivity o přibližně 95 %.

Metoda TOT používá přístup skrze foramen obturatum, kterým se protlačuje urologická páska. Cílem je vytvořit druh visutého lůžka nesoucí močovou trubici ve střední a zadní části.

Vhodné materiály /suroviny pro urologické pásky

Mnoho autorů publikací popisující použití různých typů urologických pásek, posuzujících efektivitu implantovaných pásek vyrobených z materiálu jak lidského, tak živočišného, a syntetického původu uvádí, že použití pásek vyrobených z materiálů lidského a živočišného původu nese vysoké riziko komplikací. Nejběžnějšími jsou: eroze, infekce, absorpce pásky a snížení výchozích parametrů pásek. Dále je obtížné posoudit efektivitu léčby při jejich použití. Avšak používání polypropylenových pásek se obejde bez většiny těchto komplikací. Kromě toho jsou polypropylenové pásky charakteristické relativně malou ztrátou hodnoty výchozích parametrů, což povážlivě ovlivňuje efektivitu prováděných operací.

Studie založená na náhodném výběru dvou skupin novozélandských králíků pro posouzení reakce tkáně močového měchýře na kontakt se syntetickými implantáty (páska TVT) a živočišnými implantáty (SIS – Small Intestinal Submucosal („Malé intestinální submukózní“) – transplantátu prasečího původu). Třetí skupina byla kontrolní, která postoupila podobnou operaci jako ostatní skupiny s tím rozdílem, že jí nebyl zaveden implantát. Pozorování probíhaly dvě období po implantaci – 6 a 12 týdnů. Závěr těchto studií byl, že stěna močového měchýře po kontaktu s polypropylenem nevykázala žádnou zánětlivou reakci. Výskyt fibrózy byl pozorován pouze u 3 ze 12 zvířat. V testovací skupině ošetřené prasečím SIS implantátem se vyskytlo jedno zvíře se silnou zánětlivou reakcí, u dvou zvířat byla zjištěna fibróza. V kontrolní skupině podle očekávání nebyly zaznamenány žádné změny tkání močového měchýře. Na základě těchto pozorování autoři došli k závěru, že oba materiály – jak polypropylen, tak prasečí SIS implantát se jeví jako bezpečné při kontaktu s tkání močového měchýře. Dále, polypropylenový implantát si zachoval své morfologické vlastnosti ve dvou sledovaných obdobích.

Mnoho lékařů zhodnotilo mechanické vlastnosti TVT polypropylenových pásek a pásek lidského původu (CFL) po jejich implantaci. Tyto studie proběhly na potkanech, výběrem dvou sledovaných období v délce 6 a 12 týdnů, protože u pacientů, u kterých je provedena operace s použitím pásek, se akutní reakce tkáně na přítomnost cizorodých materiálů obvykle vyskytne během prvních tří měsíců. Byly testovány dva parametry pásek: průměrné mezní zatížení a maximální mezní zatížení. Autoři došli k závěru, že TVT pásky si po posuzovaných obdobích implantace zachovávají své morfologické vlastnosti a pevnost. Avšak pásky lidského původu (CFL) nakonec ztratily svou pevnost. Oba hodnocené parametry u TVT pásek byly jak po 6, tak po 12 týdnech pozorování, téměř trojnásobně vyšší než u pásek lidského původu (CFL). Lékaři ve svém závěru uvedli, že takový významný pokles parametrů pevnosti může být příčinou nízké efektivity operací při použití tkání lidského původu (CFL).

Vlastnosti pásky Dallop^® NM 

Urologická páska Dallop^® NM splňuje základní požadavky směrnice 93/42/EHS pro výrobky klasifikované jako zdravotnický prostředek třídy IIb. Podle výše uvedené směrnice, přílohy 9, zásady 8 „Všechny implantovatelné prostředky a invazivní chirurgické prostředky pro dlouhodobé použití jsou v třídě IIb.“

Urologické pásky Dallop^® NM jsou vyrobeny z:

• monofilového polypropylenového vlákna s tloušťkou 0,16 mm (185 dtex) – používá se k výrobě hlavní části pásky;
• polypropylenového vlákna s tloušťkou 0,3 mm (640 dtex) – používá se k výrobě úchytů, které umožní upevnění pásky na aplikátor.

Oba materiály jsou vyrobeny ze 100 % polypropylenového homopolymeru a jsou potaženy přípravky v množství ne větším než 0,25 %. Obě vlákna mají minimální faktor prodloužení (až do 0,5% ve vodě při 40°C ± 2°C) a odpovídající pevnost v tahu. Drény chránící oblast, kde je připojena páska a úchyty, jsou vyrobeny ze zdravotnického PVC granulátu a používají se k ochraně pásky a úchytů pásky proti vytažení, když je páska prostrčena anatomickými strukturami.

Parametry pásek Dallop^® NM:

Pásky Dallop^® NM mají hladké okraje a nevyžadují další ochranu, protože implantace nezpůsobí riziko poškození tkání.

Páska Dallop^® NM je zabalena v dvojitém zdravotnickém obalu – BOM papírová role s klínkem vhodným pro sterilizaci etylen oxidem (EO). Zdravotnický prostředek po zabalení prochází sterilizaci etylen oxidem (EO) v souladu s požadavky EN ISO 11135-1.

Páska Dallop^® NM je dostupná ve 2 velikostech s délkou 60 cm a 45 cm, úchyty jsou modré a vyrobené z polypropylenového vlákna, a kryty (drény) jsou vyrobeny z teplem smršťovacího materiálu.

Aplikace pásky

Páska Dallop^® NM je navržena k použití při chirurgické léčbě ženské močové inkontinence pomocí metod TVT a TOT. Tyto metody se používají k léčbě stresové nebo smíšené formy močové inkontinence. Páska je určena k nahrazení oslabených svalů dna pánevního, které nejsou schopny zajistit příslušný úhel močové trubice, což vede k močové inkontinenci. Vytvořením opory pod močovou trubicí, páska obnoví její přirozenou polohu.

Aplikátory

Pro bezpečnou implantaci pásky Dallop^® NM byly vytvořeny vhodné aplikátory: upravená TVT jehla, upravená Emmet jehla a zakřivené Emmet jehly (levá a pravá). Součástí úprav všech aplikátorů bylo přizpůsobení jejich konců upevňovacím úchytům pásek tak, abyste mohli upevnit úchyt pásky na aplikátor a pásku bezpečně zavést.

Surovinou použitou při výrobě aplikátorů je nerezová ocel se složením vhodným pro výrobu zdravotnických nástrojů. Aplikátory jsou baleny ve dvojité polyetylenové fólii a kartonové krabici.

Páska Dallop^® NM se prodává se zvlášť nebo v sadě s aplikátory pro metodu TVT anebo TOT.

Klinické studie

Výzkum o urologické pásce Dallop^® NM – provedený Tricomed S.A. a probíhající na trhu po získání značky CE a osvědčení o registraci, proběhl v nemocnici Matopat Specialist Hospital v Toruń od 1. 9. 2010 – 1. 9. 2011. Do studie se zapojili tři zdravotní odborníci z oboru porodnictví a gynekologie: Janusz Stankiewicz MD, PhD., Michał Szymanski MD, PhD, Piotr Wojtynek MD, PhD. Každý z lékařů, který si vybral pacientky pro klinický test, byl jak operatér, tak osoba sbírající klinická data z období během a po operaci. Cílem této studie bylo zhodnotit efektivitu a bezpečnost urologické pásky Dallop^® NM při chirurgické léčbě stresové močové inkontinence u žen. Součástí studie bylo posouzení rizik komplikací po implantaci pásek a jejich následný dopad na kvalitu života pacientek.

Materiály a metody

Do hodnocení se zapojilo 20 pacientek (žen) s diagnostikovanou stresovou močovou inkontinencí nebo smíšeným typem tohoto onemocnění s převládající stresovou složkou. Každá pacientka měla implantovánu jednu pásku Dallop^® NM; operace proběhly v období 13. 9. 2010 – 8. 3. 2011. Charakteristiky studijní skupiny: 4 pacientky před operací měly navíc nucení na močení. Pacientky ve věku 35 – 74 let (průměrný věk 52 let), BMI mezi 19 – 41 (průměr 27). U všech pacientek v předoperačním období a během absolvování vyšetření pro stanovení vhodnosti k operaci byla zachycena jejich zdravotní historie a provedeno gynekologické vyšetření ultrazvukem. U všech pacientek byl výsledek testu pozitivní. Před operací byl proveden rozbor moči, aby byla vyloučena infekce močového ústrojí, urodynamický test potvrdil přítomnost stresové močové inkontinence.

Výsledky zohlednily data shromážděná během operace, po 30 minutách po operaci, při propuštění z nemocnice, a v rámci jednoho, tří a šesti měsíců po operaci. Všechny pásky byly implantovány přístupem přes foramen obturatum (TOT), tento přístup je nyní preferován ve většině středisek, které řeší chirurgickou léčbu stresové močové inkontinence, protože přináší méně komplikací, kratší dobu ošetření a eliminuje potřebu intraoperační cystoskopie v porovnání s vaginálním přístupem (TVT).

Popis operační techniky: Po přípravě operační oblasti byl proveden podélný řez ve vagině, vaginální stěna byla oddělena od uretrální, po stranách byly vytvořeny chodbičky směrem k foramen obturatum. Skrze řez v tříselných záhybech na obou stranách byla zavedena Emmet jehla směřující skrze foramen obturatum k předem připraveným chodbičkám. Úchyty pásky Dallop^® NM upevněné ke koncům pásky byly provléknuty otvorem v jehle a konce pásky byly vedeny „zevnitř ven“ vytahováním jehly. Pásky byly tahuprostě položeny pod močovou trubici, potom byla vaginální stěna sešita. Na jeden den byl zaveden vaginální kompresní tampon, po operaci byl z močového měchýře vytažen katétr, pacientky močily samy. Osmnáct operací proběhlo v celkové anestezii, ve dvou případech v lokální anestezii – typ anestezie byl vybrán anesteziologem po poradě s pacientkou.

Výsledky studií

Celková doba operací: 18 TOT operací trvalo 10 – 30 minut (průměr 19 minut). Dvě operace spjaté s dalšími operačními postupy (odstranění dělohy, plastika vaginální stěny) trvala 60 minut; průměr u všech 20 pacientek: 23 min. Posouzení vhodnosti použití pásky během operace (0 – 5), (0 – nešikovné a obtížené použití, 1 – velmi komplikovaná aplikace, 2 – komplikovaná aplikace, 3 – vysoký stupeň obtížnosti, 4 – malý stupeň obtížnosti, 5 – praktická a snadná aplikace). Ve dvou případech operatéři hodnotili pásku jako 4, v dalších případech – 5 (průměr 4,9). Po 30minutové operaci byla síla bolesti podle VAS v rozpětí 2 – 4, průměrně 2,3. Typ a trvání použitých prostředků tišících bolest: všem pacientkám byl intravenózně podáván Ketonal v dávce 1 amp. každých 8 hodin, 9 pacientkám byl navíc podáván morfin 1 amp. každých 6 hodin, 5 byl intravenózně podáván Tramal 1 amp. Znatelné nepohodlí na stupnici 0 – 5 (0 – bolest, chci vytáhnout pásku, 1 – obrovské nepohodlí, 2 – velké nepohodlí, 3 – střední nepohodlí, 4 – mírné nepohodlí; 5 – žádné nepohodlí) bylo hodnoceno od 4 – 5, průměrně 4,4. Pooperační komplikace jako podlitiny, zadržování moči, potřeba odstranění pásky, teplota nad 37,5 °C, u žádné pacientky se nevyskytly známky infekce. Hospitalizace trvala 1 – 3 dny (průměr 1,95). Při propuštění z nemocnice byl výsledek kašlacího stresového testu u všech pacientek negativní, pacientky nehlásily žádné epizody močové inkontinence.  Síla bolesti podle VAS byla 0 až 2, v průměru 0,6. Znatelné nepohodlí na škále 0 – 5 – tři pacientky nahlásily mírné nepohodlí, ostatní bez nepohodlí (průměr 4, 85). Pooperační komplikace nebyly zaznamenány v žádném případě. Jedna z propuštěných pacientek nahlásila výskyt nucení na močení „nanovo“. Všechny pacientky se dostavily na kontrolu po měsíci od operace. Žádná z nich nenahlásila žádné incidenty stresové močové inkontinence.

Dvě pacientky se smíšenou formou močové inkontinence nahlásily pokračující nucení na močení s podobnou intenzitou jako v předoperačním období, pokračovala léčba látkou působící proti acetylcholinu. Vyšetření pánve: u všech pacientek byl pooperační proces hojení rány správný, nedošlo k žádnému narušení, podlitinám, potřebě vyjmout pásku atd.  Kašlací test byl negativní – 100 % respondentů. Síla bolesti podle VAS: jedna pacientka ohodnotila jako „1“, ostatní jako „0“. Znatelné nepohodlí (škála 0 – 5) – jedna z pacientek hodnotila jako „2“, jedna jako „4“, ostatní jako „5“, průměr 4,8. 3 měsíce po operaci žádná z pacientek v celé studijní skupině nezaznamenala inkontinenci. Pacientky, které se setkaly s pooperačním nucením na močení, léčeny konzervativně kvůli nedostatečnému zlepšení, závažnosti příznaků, byly odeslány na konzultaci na urologii (cytoskopii). Cytoskopie odhalila leukoplakii močového měchýře, místa s leukoplakií byly odříznuty a koagulovány (tento stav nesouvisel s implantací pásky). Po cytostkopii bylo zaznamenáno subjektivní zlepšení a snížení nucení na močení. Ostatní dvě pacientky léčené látkou působící proti acetylcholinu: u jedné bylo nucení na močení eliminováno, u druhé bylo výrazně sníženo v porovnání s pooperačním obdobím. Vyšetření pánve: u všech pacientek byl stav dobrý. Kašlací test byl negativní – 100 % respondentů. Síla bolesti podle VAS: „0“ u všech pacientek. Znatelné nepohodlí: dvě pacientky „4“ – mírné nepohodlí, zatímco ostatní „5“ – žádné nepohodlí, průměr 4,9.

Po 6 měsících se všechny pacientky dostavily na kontroly. Nedošlo ke zhoršení zdravotního stavu, nevyskytly se příznaky, které by souvisely s operací, nevyskytla se stresová inkontinence. Žádná z pacientek nesouhlasila s navrženou urodynamickou studií před následující návštěvou, protože léčebný proces považovaly za dokončený. Vyšetření pánve: u všech pacientek byl stav dobrý, kašlací test byl negativní. Síla bolesti podle VAS: pacientky odhadovaly „0“, znatelné nepohodlí při „5“ – 10 %. Doba návratu do plného aktivního života po operaci byl v rozpětí 1 – 8 týdnů, průměrně 2,9 týdne. Pacientky usoudily, že jejich stav se po operaci zlepšil.

Závěr studií

Ve studii se skupinou 20 pacientek se stresovým nebo smíšeným typem močové inkontinence během 6 měsíců od implantace urologické pásky Dallop^® NM metodou TOT, nedošlo k výrazným komplikacím během operace ani po ní, které by souvisely s implantací. Páska byla hodnocena třemi operatéry zapojenými do studie jako snadno, pohodlně použitelná a bezpečná. Během implantace pásky Dallop^® NM se vstupem skrze foramen obturatum byl přístup krátký (v průměru kolem 20 min.). Bolest a nepohodlí spojené s operací u pacientek byly krátké, mírné. Většina pacientek se vrátila k aktivnímu životu po operaci během 2 – 3 týdnů, během šesti měsíců všechny pacientky považovaly své zdraví za lepší v porovnání s obdobím před operací. Efektivita léčby stresové močové inkontinence ve studijní skupině byla definována jako 100 % ve smyslu subjektivního (rozhovory s pacientkami) a objektivního (vyšetření pánve s kašlacím testem) názoru.

Závěry

1. Na základě výsledků šestiměsíčního sledování operované skupiny dvaceti žen, lze urologickou pásku Dallop^® NM považovat za efektivní, pohodlnou metodu pro lékaře i pacientky, a za bezpečnou metodu pro léčbu stresové močové inkontinence u žen.
2. Ve vyšetřované skupině dosáhly všechny pacientky dobrých výsledků chirurgické léčby, a nevyskytly se žádné komplikace spojené s chirurgickými zákroky a implantovanou páskou.