Proleženiny

Příčiny vzniku

Příčinou vzniku proleženin je nedostatečné prokrvení tkání v důsledku působení tlaku na žíly a tepny.
Riziko vzniku proleženin závisí na době působení tlaku – čím déle tlak působí a čím je jeho síla větší, tím je pravděpodobnost vzniku proleženin vyšší. U zdravého člověka způsobuje déletrvající tlak bolest, která jej nutí změnit polohu. Lidé v bezvědomí nebo imobilní pacienti nemají možnost reflexivně odlehčit místům, na něž je vyvíjen tlak, a tím zlepšit jejich prokrvení, patří tedy do skupiny se zvýšeným rizikem vzniku proleženin.

Mechanismus vzniku proleženin:

• běžný tlak, tedy tlak, jimž působí na měkké tkáně z jedné strany kostra a z druhé tvrdý podklad
• tření povrchu těla pacienta o ložní prádlo, např. při používání nevhodných technik změny polohy
• boční tažné síly, jimiž působíme přímo na povrch těla pacienta

Rizikové skupiny

Riziko vzniku proleženin je třeba brát v úvahu u všech osob s dlouhodobě omezenou schopností samostatného pohybu, které tráví většinu času v posteli nebo na invalidním vozíku.

Faktory, které zvyšují riziko vzniku proleženin, jsou:

• věk
• hmotnost
• stav výživy
• funkce svěračů močové trubice a konečníku
• stav vědomí
• cukrovka, ateroskleróza
• používání steroidů při léčbě

Příznaky

Proleženiny dělíme podle stadia pokročilosti příznaků na 4 nebo 5 stupňů. Tedy:

• I. STUPEŇ – zarudnutí, které při tlaku bledne, reaktivní prokrvení a zarudnutí v reakci na působící tlak, mikrocirkulace dosud není postižená.

• II. STUPEŇ – zarudnutí, které tlakem nebledne, mikrocirkulace je postižená, vzniká zánět a otok tkání, místy porušení kontinuity pokožky, postižená místa bolí.

• III. STUPEŇ – odřeniny, praskliny pokožky a poškození kůže v celé tloušťce až k hranici podkožních tkání, puchýř, okraje rány jsou dobře ohraničené, v okolí otok a zarudnutí.
  

• IV. STUPEŇ – poškození dosahuje k podkožní tukové tkáni, vředy mohou být bez nekrózy a infekce, s granulací, avšak nekróza může také zasahovat tukovou tkáň a okolní vrstvy pokožky. Dno může být pokryto hemoragickou nekrózou.

• V. STUPEŇ – přítomnost nekrózy v pokročilém stádiu, která se rozprostírá směrem k fasciím a svalům, poškození může zasahovat také klouby a kosti – zápach a hojná sekrece hnisavě-nekrotického obsahu, v ráně se nachází rozpadající tkáně a hemoragická nekróza.

Lokalizace

Proleženiny vznikají na místech, kde je  vzdálenost mezi vystouplými kosterními strukturami a povrchem pokožky nejmenší – jinak řečeno – na místech kde dochází ke kontaktu pokožky s podložkou a kde je největší tlak. Proleženiny vznikají nejčastěji v oblasti křížové kosti, kostrče, hýždí, na patách, nebo na bocích. 

Na výše uvedených obrázcích jsou znázorněna místa styku pokožky s podkladem při různých polohách pacienta na lůžku.

Kam se obrátit

Nejprve se, samozřejmě, poraďte s praktickým lékařem.

Léčba dekubitů spadá do kompetence lékaře a zdravotní sestry, kteří absolvovali odborný kurz léčby chronických ran. Do kompetence zdravotních sester spadají dekubity I. až III. stupně.

Někdy stav rány vyžaduje chirurgický zákrok a řeší jej chirurg specialista.

Léčba proleženin je obtížná a dlouhodobá. Aby byla účinná a zároveň co nejméně nákladná, musí být založena na spolupráci pacienta a jeho rodinných příslušníků s lékařem a sestrou a musí být spojena s intenzivní profesionální péčí.

Léčba

Léčba musí probíhat především pod kontrolou lékaře nebo sestry.

Proleženiny léčíme lokálně – to znamená, že ránu ošetřujeme vhodnými obvazy.

Důležitou součástí léčby je také odpovídající péče o pacienta, která zahrnuje:

• změny poloh – pacient nesmí ležet na proleženině
• uložení pacienta na antidekubitní matraci
• zajištění postižených míst speciálními kroužky a antidekubitními opěrkami
• odpovídající výživa nemocného a jeho hydratace
• kontrola souvisejících onemocnění

Nejúčinnější formou léčby proleženin je používání obvazů navržených speciálně pro tento účel, tedy tak zvaných specializovaných nebo moderních obvazů, které udržují v ráně vlhké prostředí vhodné pro její hojení.

Volba vhodného, účinně fungujícího obvazu musí vycházet ze správné diagnózy procesů probíhajících v ráně. Pro její usnadnění lze použít barevnou klasifikační škálu, kde se vychází z pozorování jevů charakteristických pro jednotlivá stádia hojení.

Barevná klasifikace ran:

Černá barva spodiny rány

Rány s hemoragickou nekrosou vyžadují:

• udržování vlhkého prostředí
• odstranění nekrotické tkáně za účelem nastartování procesu hojení

Proces hojení nemůže probíhat pod tlustými vrstvami nekrotické tkáně, proto aby byl nastartován, je třeba nekrotickou tkáň nejprve odstranit. Na výběr máme dva základní způsoby, jak se zbavit nekrotické tkáně ze dna rány:

• chirurgické ošetření rány –spočívá v mechanickém odstranění nekrotických tkání za účelem odkrytí zdravých struktur pokožky pro nastartování procesu hojení rány.
• použití interaktivních obvazů – na ránu se aplikuje obvaz, který stimuluje proces autolýzy, tedy přirozené samoléčby rány organismem. V tomto případě provádějí rozklad nekrotické tkáně enzymy vytvářené poškozenými buňkami rány.

Doporučená krytí pro rány s černou spodinou:

• Medisorb G – hydrogelový obvaz

Žlutá barva spodiny rány

Rány se žlutou, kolikvační nekrózou, vyžadují:

• udržování vlhkého prostředí
• absorpci nadměrného množství sekrece spolu se zbytky nekrotických tkání

Rány s kolikvační nekrózou jsou charakteristické zvýšenou sekrecí. Nekrotická tkáň na dně rány je v tekutém stavu. Takovéto rány představují ideální prostředí pro rozvoj mikroorganismů, proto u nich často dochází k infekci. Úkolem obvazu je v tomto případě pohlcovat sekreci a nekrotický materiál, zvlhčovat příliš suchou a hutnou nekrotickou tkáň, zamezit vyschnutí rány a chránit ji před sekundární traumatizací.

Doporučená krytí pro rány se žlutou barvou spodiny (v závislosti na množství sekretu a hloubce rány):

Medisorb A – alginátový obraz – silná nebo střední sekrece; povrchové a hluboké rány

Medisorb P – absorpční obvaz – silná nebo střední sekrece; povrchové rány

Medisorb H – hydrokoloidní obvaz – střední nebo malá sekrece; povrchové rány

Červená barva spodiny rány

Rány s viditelnou červenou granulací vyžadují:

• udržování vlhkého prostředí
• ochranu před sekundární infekcí
• kontrolu hladiny sekrece

Kromě udržování vlhkého prostředí vyžadují takovéto rány také ochranu před případným mechanickým poškozením. Je to obzvláště důležité, jelikož granulující tkáň, v níž se nachází velké množství cév, je náchylná k poškozením zpomalujícím procesy hojení, která také mohou být příčinou infekce. Dalším důležitým faktorem je udržení odpovídající teploty (blízké teplotě těla), díky čemuž se nové buňky mohou vyvíjet optimální rychlostí.

Doporučená krytí pro rány s červenou barvou spodiny (v závislosti na množství sekretu a hloubce rány):

• Medisorb A – alginátový obraz – silná nebo střední sekrece; povrchové a hluboké rány
• Medisorb P – absorpční obvaz – silná nebo střední sekrece; povrchové rány
• Medisorb H – hydrokoloidní obvaz – střední nebo malá sekrece; povrchové rány

Růžová barva spodiny rány

Růžové epitelizující rány vyžadují:

• udržování vlhkého prostředí
• ochranu jemných tkání

Když se rána začíná pokrývat pokožkou, vyžaduje ochranu před vysušením, třením a dalšími faktory, které mohou způsobit poškození nově vzniklých tkání.

Doporučená krytí pro rány s růžovou barvou spodiny (v závislosti na množství sekretu):

• Medisorb H – hydrokoloidní obvaz – střední nebo malá sekrece
• Medisorb F – fóliový obvaz – malá sekrece

Při analýze jednotlivých fází hojení si můžeme všimnout, že rány v různých stádiích hojení vyžadují o něco odlišné podmínky, aby tento proces probíhal bez komplikací. Je třeba mít na paměti, že kromě stádia hojení se rány liší také plochou, hloubkou, přítomností nekrotické tkáně a mírou sekrece. Všechny tyto faktory způsobují, že každá rána vyžaduje volbu vhodného druhu obvazu, někdy dokonce několika obvazů, které se budou měnit v průběhu procesu hojení.

Níže je uvedena tabulka s faktory, které mohou zpomalit hojení rány.

Table: Faktory zpomalující hojení rány

Prevence

Základní zásady:

• systematická změna polohy každé 2 hodiny a snižování tlaku na ohrožených místech používáním antidekubitních matrací a podložek
• odpovídající výživa a pitný režim
• ochrana pokožky používáním prodyšných pomůcek – plenových kalhotek, specializovaných ochranných obvazů – polyuretanový fóliový obvaz a vhodných kosmetických prostředků
• dokumentace příznaků a změn polohy