Naše řešení

ŘešeníDomácí péče

Žádné výsledky vyhledávání

Domácí péče

Stresová inkontinence

Michał Szymański, MD

Původ onemocnění

Stresová močová inkontinence (SUI) je civilizační onemocnění, které je z povahy problému nepříjemnou a velmi často skrytou nemocí. Dysfunkce spojená s popsaným problémem ovlivňuje psychofyzický stav pacientů, kteří se potýkají s touto nemocí. Stresová močová inkontinence, stejně jako lehká a těžká inkontinence nutí pacienty používat výrobky, jako jsou urologické vložky nebo inkontinenční natahovací kalhotky pro dospělé. Tento typ prevence není zcela pohodlný, diskrétní a co je nejdůležitější – nepřináší pocit bezpečí. Avšak tento stav lze léčit nejen farmakologicky, ale také chirurgicky pomocí minimálních invazivních chirurgických technik – implantací urologických pásek, které léčí tuto nemoc trvale a zajistí pohodlí a bezpečnost.

Příčina onemocnění je nesprávné fungování mechanismu uzávěru močové trubice, což plyne z oslabení svěrače močové trubice nebo hyperaktivity močového měchýře, močové trubice, nebo hyperaktivity močového měchýře, močové trubice, urogenitálních fistulí, dilatace močového měchýře. K důvodům této dysfunkce patří v případě žen, mimo jiného vícečetné porody, poškození močových cest, problémy s hormonálním systémem, vrozené vady. U mužů patří k příčinám tohoto stavu operace močové trubice.

Rozsah problému ve světě

Výskyt močové inkontinence (UI) byl odhadnut na základě 35 nezávislých studií prováděných na skupině 230 000 lidí, patřících do různých společenských skupin a pěti etnických skupin. Výskyt UI u žen byl 27,6 %, v maximální míře se vyskytuje po 50. roku života – 33 %. Statistická data z oddělení a gynekologických a urologických ambulancí ukazují, že tento příznak se vyskytuje u přibližně 25 – 30 % pacientů starších 45 let. Musíme podotknout, že mnoho pacientů své potíže lékaři nikdy nenahlásí. Každý rok utratí USA za léčbu UI zhruba 17,5 miliardy dolarů (1995). Odhaduje se, že kdyby každý, kdo v USA trpí inkontinencí, vyhledal pomoc, náklady na léčbu a péči by byly ve výši 41 miliard dolarů. Močová inkontinence omezuje normální fungování ve společnosti a je příčinou nižšího sebevědomí a celkové nepohody. Provedené studie na populaci norských žen ukázaly, že 46 % z nich označilo nepohodlí spojené s inkontinencí jako únavné a 34 % jako extrémně otravné. Problém močové inkontinence má i hospodářský aspekt. Ukázalo se, že náklady spojené s nutností nákupu nezbytných léků a výrobků osobní péče přesahují běžné výdaje zdravých žen zhruba o 64 %. Odhaduje se, že ženy se stresovou močovou inkontinencí utratily v roce 1998 za přímé pomůcky 5 642 USD a nepřímé prostředky 4 208 USD. Sem patří nákup vložek a hygienických výrobků, náklady za odbornou lékařskou pomoc a výdaje na chirurgickou léčbu. V Anglii rozpočet přidělený léčbě močové inkontinence u žen tvoří 2 % celkových výdajů. V období mezi lety 2000 a 2001 proběhlo 8 000 chirurgických operací z důvodu močové inkontinence v částce 10,3 milionu liber z NHS fondů. Odhaduje se, že ve Spojených státech amerických jsou roční přímé zdravotní výdaje na močovou inkontinenci srovnatelné a podobné těm, které se vydávají na takové nemoci, jako je rakovina prsu, osteoporóza a artritida.

Potřeby polského trhu

Odhaduje se, že v Polsku je provedeno 20 000 – 30 000 operací implantace urologické pásky. Avšak skutečná potřeba je mnohem vyšší. Předpokládá se, že přibližně 30 % žen trpící touto nemocí, což představuje zhruba 3 miliony pacientek v Polsku, by mělo mít implantovánu urologickou pásku. Procenta se týkají i globálního trhu. Pásky nabízené na polském trhu jsou dostupné pouze s opakovaně použitelnými aplikátory. Jen několik výrobců nabízí pásky s jednorázovými aplikátory vyrobenými z umělých materiálů. Na základě analýzy nákladů spojených s nákupem pásek s aplikátory a jejich porovnání s cenami implantátu lze uzavřít, že hospodárnější je koupit výrobek s opakovaně použitelnými aplikátory. Každá nemocnice má vlastní sterilizační středisko a může opakovaně použitelný aplikátor sterilizovat sama, čímž sníží náklady na nákup jednorázového aplikátoru. Počet prodaných znovu použitelných aplikátorů představuje zhruba 1 % částky prodaných pásek.

Léčebné postupy

Chirurgická léčba se používá zejména v následujících případech: stresová močová inkontinence, smíšená forma močové inkontinence. Nejčastěji používané metody v chirurgické léčbě močové inkontinence jsou:

zavěšení močové trubice pomocí tahuprosté pásky skrze vaginu (např. tahuprostá vaginální páska (TVT), transobturatorní páska (TOT));
extraperitoneální zavěšení vaginy (Burchova kolposuspenzní metoda, operace metodou Marshall-Marchetti-Krantz);
jehlové operace;
uretrální injekce (obvykle s teflonem nebo kolagenem);
nitroděložní operace (téměř celé nahrazeny TVT a TOT);
implantace umělého svěrače (nejvyšší stupeň obtížnosti, velmi zřídka používaná léčba).

Výběr optimální léčebné metody je často velmi obtížný, a závisí na mnoha faktorech, včetně: tělesné hmotnosti pacientky, věku, počtu porodů a komplikací s nimi spojených, špatného všeobecného zdraví, touhy mít děti, souběžných chronických onemocnění, provozování soutěžních sportů, zkušenosti operatéra.

Efektivita zvolené ošetřovací metody také velmi závisí na dobře stanovené diagnóze, která dovolí stanovit příčinu močové inkontinence a přítomnosti doprovodné genitální patologie.

Vlastnosti implantačních postupů TOT a TVT

U dvou ošetření (TOT a TVT) je implantovaným výrobkem páska vyrobená ze syntetického polymeru (jako je polypropylen) nebo alogenního materiálu. Přední výrobci syntetických pásek jsou Ethicon, AMS. Tyto pásky mohou být také částečně vstřebatelné, např. T-Sling od společnosti Polhernia.

Sada pro stresovou močovou inkontinenci, kterou tvoří urologická páska a systém aplikátorů pro metody TVT a TOT, je předmětem popisu implantačních metod.

Při chirurgické léčbě močové inkontinence u žen je nejčastěji používanou metodou TVT (tahuprostá vaginální páska) a TOT (transobturatorní páska) – Dallop^® NM páska je určena pro obě metody.

TVT metoda

Tato metoda TVT chirurgické léčby stresové močové inkontinence u žen se těší velké popularitě mezi chirurgy. Tato operace se provádí v lokální anestezii. Trvá zhruba 20 minut. Během této operace je páska zavedena skrze retropubický prostor a konce jsou vytaženy na abdominální fascii. To se provádí pomocí speciálních aplikátorů navržených pro konkrétní operaci. Aplikátory Vám dovolí bezpečně zavést pásku pod močovou trubici, zajistí tak vysokou efektivitu operace, odhadem kolem 85 % v dlouhodobém hodnocení.

Metoda TVT je postup používaný při léčbě stresové močové inkontinence u žen prováděný pomocí vaginálního vstupu, s cílem zavěšení střední a zadní části močové trubice.

TOT metoda

Druhou metodou, která se stále více používá při chirurgické léčbě močové inkontinence u žen je metoda TOT. Jedná se o modifikaci metody TVT omezující s ní spojená rizika. Především snižuje riziko propíchnutí močového měchýře nebo poškození pánevních nebo hlavních krevních cév. Tato léčba se také provádí v lokální anestezii a trvá kratší dobu. Velký rozdíl je ve způsobu, kterým je páska implantována. U metody TOT byly navrženy speciální aplikátory, které dovolí protáhnout pásku malým prostorem ve foramen obturatum, což redukuje riziko propíchnutí močového měchýře a dovolí zavést pásku přesněji a bezpečněji. To zajišťuje metoda pro zvyšování efektivity o přibližně 95 %.

Metoda TOT používá přístup skrze foramen obturatum, kterým se protlačuje urologická páska. Cílem je vytvořit druh visutého lůžka nesoucí močovou trubici ve střední a zadní části.

Vhodné materiály /suroviny pro urologické pásky

Mnoho autorů publikací popisující použití různých typů urologických pásek, posuzujících efektivitu implantovaných pásek vyrobených z materiálu jak lidského, tak živočišného, a syntetického původu uvádí, že použití pásek vyrobených z materiálů lidského a živočišného původu nese vysoké riziko komplikací. Nejběžnějšími jsou: eroze, infekce, absorpce pásky a snížení výchozích parametrů pásek. Dále je obtížné posoudit efektivitu léčby při jejich použití. Avšak používání polypropylenových pásek se obejde bez většiny těchto komplikací. Kromě toho jsou polypropylenové pásky charakteristické relativně malou ztrátou hodnoty výchozích parametrů, což povážlivě ovlivňuje efektivitu prováděných operací.

Studie založená na náhodném výběru dvou skupin novozélandských králíků pro posouzení reakce tkáně močového měchýře na kontakt se syntetickými implantáty (páska TVT) a živočišnými implantáty (SIS – Small Intestinal Submucosal („Malé intestinální submukózní“) – transplantátu prasečího původu). Třetí skupina byla kontrolní, která postoupila podobnou operaci jako ostatní skupiny s tím rozdílem, že jí nebyl zaveden implantát. Pozorování probíhaly dvě období po implantaci – 6 a 12 týdnů. Závěr těchto studií byl, že stěna močového měchýře po kontaktu s polypropylenem nevykázala žádnou zánětlivou reakci. Výskyt fibrózy byl pozorován pouze u 3 ze 12 zvířat. V testovací skupině ošetřené prasečím SIS implantátem se vyskytlo jedno zvíře se silnou zánětlivou reakcí, u dvou zvířat byla zjištěna fibróza. V kontrolní skupině podle očekávání nebyly zaznamenány žádné změny tkání močového měchýře. Na základě těchto pozorování autoři došli k závěru, že oba materiály – jak polypropylen, tak prasečí SIS implantát se jeví jako bezpečné při kontaktu s tkání močového měchýře. Dále, polypropylenový implantát si zachoval své morfologické vlastnosti ve dvou sledovaných obdobích.

Mnoho lékařů zhodnotilo mechanické vlastnosti TVT polypropylenových pásek a pásek lidského původu (CFL) po jejich implantaci. Tyto studie proběhly na potkanech, výběrem dvou sledovaných období v délce 6 a 12 týdnů, protože u pacientů, u kterých je provedena operace s použitím pásek, se akutní reakce tkáně na přítomnost cizorodých materiálů obvykle vyskytne během prvních tří měsíců. Byly testovány dva parametry pásek: průměrné mezní zatížení a maximální mezní zatížení. Autoři došli k závěru, že TVT pásky si po posuzovaných obdobích implantace zachovávají své morfologické vlastnosti a pevnost. Avšak pásky lidského původu (CFL) nakonec ztratily svou pevnost. Oba hodnocené parametry u TVT pásek byly jak po 6, tak po 12 týdnech pozorování, téměř trojnásobně vyšší než u pásek lidského původu (CFL). Lékaři ve svém závěru uvedli, že takový významný pokles parametrů pevnosti může být příčinou nízké efektivity operací při použití tkání lidského původu (CFL).

Vlastnosti pásky Dallop^® NM

Urologická páska Dallop^® NM splňuje základní požadavky směrnice 93/42/EHS pro výrobky klasifikované jako zdravotnický prostředek třídy IIb. Podle výše uvedené směrnice, přílohy 9, zásady 8 „Všechny implantovatelné prostředky a invazivní chirurgické prostředky pro dlouhodobé použití jsou v třídě IIb.“

Urologické pásky Dallop^® NM jsou vyrobeny z:

monofilového polypropylenového vlákna s tloušťkou 0,16 mm (185 dtex) – používá se k výrobě hlavní části pásky;
polypropylenového vlákna s tloušťkou 0,3 mm (640 dtex) – používá se k výrobě úchytů, které umožní upevnění pásky na aplikátor.

Oba materiály jsou vyrobeny ze 100 % polypropylenového homopolymeru a jsou potaženy přípravky v množství ne větším než 0,25 %. Obě vlákna mají minimální faktor prodloužení (až do 0,5% ve vodě při 40°C ± 2°C) a odpovídající pevnost v tahu. Drény chránící oblast, kde je připojena páska a úchyty, jsou vyrobeny ze zdravotnického PVC granulátu a používají se k ochraně pásky a úchytů pásky proti vytažení, když je páska prostrčena anatomickými strukturami.

Parametry pásek Dallop^® NM:

No.	Parametr	požadavky	Dallop^® NM
1.	Mez pevnosti	min. 16 N	117 N
2.	Velikost oka	min. 75 µm	0.38 mm²
3	Šíře	1.0 – 1.2 cm	1.1 cm

Pásky Dallop^® NM mají hladké okraje a nevyžadují další ochranu, protože implantace nezpůsobí riziko poškození tkání.

Páska Dallop^® NM je zabalena v dvojitém zdravotnickém obalu – BOM papírová role s klínkem vhodným pro sterilizaci etylen oxidem (EO). Zdravotnický prostředek po zabalení prochází sterilizaci etylen oxidem (EO) v souladu s požadavky EN ISO 11135-1.

Páska Dallop^® NM je dostupná ve 2 velikostech s délkou 60 cm a 45 cm, úchyty jsou modré a vyrobené z polypropylenového vlákna, a kryty (drény) jsou vyrobeny z teplem smršťovacího materiálu.

Aplikace pásky

Páska Dallop^® NM je navržena k použití při chirurgické léčbě ženské močové inkontinence pomocí metod TVT a TOT. Tyto metody se používají k léčbě stresové nebo smíšené formy močové inkontinence. Páska je určena k nahrazení oslabených svalů dna pánevního, které nejsou schopny zajistit příslušný úhel močové trubice, což vede k močové inkontinenci. Vytvořením opory pod močovou trubicí, páska obnoví její přirozenou polohu.

Aplikátory

Pro bezpečnou implantaci pásky Dallop^® NM byly vytvořeny vhodné aplikátory: upravená TVT jehla, upravená Emmet jehla a zakřivené Emmet jehly (levá a pravá). Součástí úprav všech aplikátorů bylo přizpůsobení jejich konců upevňovacím úchytům pásek tak, abyste mohli upevnit úchyt pásky na aplikátor a pásku bezpečně zavést.

Surovinou použitou při výrobě aplikátorů je nerezová ocel se složením vhodným pro výrobu zdravotnických nástrojů. Aplikátory jsou baleny ve dvojité polyetylenové fólii a kartonové krabici.

Páska Dallop^® NM se prodává se zvlášť nebo v sadě s aplikátory pro metodu TVT anebo TOT.

Klinické studie

Výzkum o urologické pásce Dallop^® NM – provedený Tricomed S.A. a probíhající na trhu po získání značky CE a osvědčení o registraci, proběhl v nemocnici Matopat Specialist Hospital v Toruń od 1. 9. 2010 – 1. 9. 2011. Do studie se zapojili tři zdravotní odborníci z oboru porodnictví a gynekologie: Janusz Stankiewicz MD, PhD., Michał Szymanski MD, PhD, Piotr Wojtynek MD, PhD. Každý z lékařů, který si vybral pacientky pro klinický test, byl jak operatér, tak osoba sbírající klinická data z období během a po operaci. Cílem této studie bylo zhodnotit efektivitu a bezpečnost urologické pásky Dallop^® NM při chirurgické léčbě stresové močové inkontinence u žen. Součástí studie bylo posouzení rizik komplikací po implantaci pásek a jejich následný dopad na kvalitu života pacientek.

Materiály a metody

Do hodnocení se zapojilo 20 pacientek (žen) s diagnostikovanou stresovou močovou inkontinencí nebo smíšeným typem tohoto onemocnění s převládající stresovou složkou. Každá pacientka měla implantovánu jednu pásku Dallop^® NM; operace proběhly v období 13. 9. 2010 – 8. 3. 2011. Charakteristiky studijní skupiny: 4 pacientky před operací měly navíc nucení na močení. Pacientky ve věku 35 – 74 let (průměrný věk 52 let), BMI mezi 19 – 41 (průměr 27). U všech pacientek v předoperačním období a během absolvování vyšetření pro stanovení vhodnosti k operaci byla zachycena jejich zdravotní historie a provedeno gynekologické vyšetření ultrazvukem. U všech pacientek byl výsledek testu pozitivní. Před operací byl proveden rozbor moči, aby byla vyloučena infekce močového ústrojí, urodynamický test potvrdil přítomnost stresové močové inkontinence.

Výsledky zohlednily data shromážděná během operace, po 30 minutách po operaci, při propuštění z nemocnice, a v rámci jednoho, tří a šesti měsíců po operaci. Všechny pásky byly implantovány přístupem přes foramen obturatum (TOT), tento přístup je nyní preferován ve většině středisek, které řeší chirurgickou léčbu stresové močové inkontinence, protože přináší méně komplikací, kratší dobu ošetření a eliminuje potřebu intraoperační cystoskopie v porovnání s vaginálním přístupem (TVT).

Popis operační techniky: Po přípravě operační oblasti byl proveden podélný řez ve vagině, vaginální stěna byla oddělena od uretrální, po stranách byly vytvořeny chodbičky směrem k foramen obturatum. Skrze řez v tříselných záhybech na obou stranách byla zavedena Emmet jehla směřující skrze foramen obturatum k předem připraveným chodbičkám. Úchyty pásky Dallop^® NM upevněné ke koncům pásky byly provléknuty otvorem v jehle a konce pásky byly vedeny „zevnitř ven“ vytahováním jehly. Pásky byly tahuprostě položeny pod močovou trubici, potom byla vaginální stěna sešita. Na jeden den byl zaveden vaginální kompresní tampon, po operaci byl z močového měchýře vytažen katétr, pacientky močily samy. Osmnáct operací proběhlo v celkové anestezii, ve dvou případech v lokální anestezii – typ anestezie byl vybrán anesteziologem po poradě s pacientkou.

Výsledky studií

Celková doba operací: 18 TOT operací trvalo 10 – 30 minut (průměr 19 minut). Dvě operace spjaté s dalšími operačními postupy (odstranění dělohy, plastika vaginální stěny) trvala 60 minut; průměr u všech 20 pacientek: 23 min. Posouzení vhodnosti použití pásky během operace (0 – 5), (0 – nešikovné a obtížené použití, 1 – velmi komplikovaná aplikace, 2 – komplikovaná aplikace, 3 – vysoký stupeň obtížnosti, 4 – malý stupeň obtížnosti, 5 – praktická a snadná aplikace). Ve dvou případech operatéři hodnotili pásku jako 4, v dalších případech – 5 (průměr 4,9). Po 30minutové operaci byla síla bolesti podle VAS v rozpětí 2 – 4, průměrně 2,3. Typ a trvání použitých prostředků tišících bolest: všem pacientkám byl intravenózně podáván Ketonal v dávce 1 amp. každých 8 hodin, 9 pacientkám byl navíc podáván morfin 1 amp. každých 6 hodin, 5 byl intravenózně podáván Tramal 1 amp. Znatelné nepohodlí na stupnici 0 – 5 (0 – bolest, chci vytáhnout pásku, 1 – obrovské nepohodlí, 2 – velké nepohodlí, 3 – střední nepohodlí, 4 – mírné nepohodlí; 5 – žádné nepohodlí) bylo hodnoceno od 4 – 5, průměrně 4,4. Pooperační komplikace jako podlitiny, zadržování moči, potřeba odstranění pásky, teplota nad 37,5 °C, u žádné pacientky se nevyskytly známky infekce. Hospitalizace trvala 1 – 3 dny (průměr 1,95). Při propuštění z nemocnice byl výsledek kašlacího stresového testu u všech pacientek negativní, pacientky nehlásily žádné epizody močové inkontinence. Síla bolesti podle VAS byla 0 až 2, v průměru 0,6. Znatelné nepohodlí na škále 0 – 5 – tři pacientky nahlásily mírné nepohodlí, ostatní bez nepohodlí (průměr 4, 85). Pooperační komplikace nebyly zaznamenány v žádném případě. Jedna z propuštěných pacientek nahlásila výskyt nucení na močení „nanovo“. Všechny pacientky se dostavily na kontrolu po měsíci od operace. Žádná z nich nenahlásila žádné incidenty stresové močové inkontinence.

Dvě pacientky se smíšenou formou močové inkontinence nahlásily pokračující nucení na močení s podobnou intenzitou jako v předoperačním období, pokračovala léčba látkou působící proti acetylcholinu. Vyšetření pánve: u všech pacientek byl pooperační proces hojení rány správný, nedošlo k žádnému narušení, podlitinám, potřebě vyjmout pásku atd. Kašlací test byl negativní – 100 % respondentů. Síla bolesti podle VAS: jedna pacientka ohodnotila jako „1“, ostatní jako „0“. Znatelné nepohodlí (škála 0 – 5) – jedna z pacientek hodnotila jako „2“, jedna jako „4“, ostatní jako „5“, průměr 4,8. 3 měsíce po operaci žádná z pacientek v celé studijní skupině nezaznamenala inkontinenci. Pacientky, které se setkaly s pooperačním nucením na močení, léčeny konzervativně kvůli nedostatečnému zlepšení, závažnosti příznaků, byly odeslány na konzultaci na urologii (cytoskopii). Cytoskopie odhalila leukoplakii močového měchýře, místa s leukoplakií byly odříznuty a koagulovány (tento stav nesouvisel s implantací pásky). Po cytostkopii bylo zaznamenáno subjektivní zlepšení a snížení nucení na močení. Ostatní dvě pacientky léčené látkou působící proti acetylcholinu: u jedné bylo nucení na močení eliminováno, u druhé bylo výrazně sníženo v porovnání s pooperačním obdobím. Vyšetření pánve: u všech pacientek byl stav dobrý. Kašlací test byl negativní – 100 % respondentů. Síla bolesti podle VAS: „0“ u všech pacientek. Znatelné nepohodlí: dvě pacientky „4“ – mírné nepohodlí, zatímco ostatní „5“ – žádné nepohodlí, průměr 4,9.

Po 6 měsících se všechny pacientky dostavily na kontroly. Nedošlo ke zhoršení zdravotního stavu, nevyskytly se příznaky, které by souvisely s operací, nevyskytla se stresová inkontinence. Žádná z pacientek nesouhlasila s navrženou urodynamickou studií před následující návštěvou, protože léčebný proces považovaly za dokončený. Vyšetření pánve: u všech pacientek byl stav dobrý, kašlací test byl negativní. Síla bolesti podle VAS: pacientky odhadovaly „0“, znatelné nepohodlí při „5“ – 10 %. Doba návratu do plného aktivního života po operaci byl v rozpětí 1 – 8 týdnů, průměrně 2,9 týdne. Pacientky usoudily, že jejich stav se po operaci zlepšil.

Závěr studií

Ve studii se skupinou 20 pacientek se stresovým nebo smíšeným typem močové inkontinence během 6 měsíců od implantace urologické pásky Dallop^® NM metodou TOT, nedošlo k výrazným komplikacím během operace ani po ní, které by souvisely s implantací. Páska byla hodnocena třemi operatéry zapojenými do studie jako snadno, pohodlně použitelná a bezpečná. Během implantace pásky Dallop^® NM se vstupem skrze foramen obturatum byl přístup krátký (v průměru kolem 20 min.). Bolest a nepohodlí spojené s operací u pacientek byly krátké, mírné. Většina pacientek se vrátila k aktivnímu životu po operaci během 2 – 3 týdnů, během šesti měsíců všechny pacientky považovaly své zdraví za lepší v porovnání s obdobím před operací. Efektivita léčby stresové močové inkontinence ve studijní skupině byla definována jako 100 % ve smyslu subjektivního (rozhovory s pacientkami) a objektivního (vyšetření pánve s kašlacím testem) názoru.

Závěry

Na základě výsledků šestiměsíčního sledování operované skupiny dvaceti žen, lze urologickou pásku Dallop^® NM považovat za efektivní, pohodlnou metodu pro lékaře i pacientky, a za bezpečnou metodu pro léčbu stresové močové inkontinence u žen.
Ve vyšetřované skupině dosáhly všechny pacientky dobrých výsledků chirurgické léčby, a nevyskytly se žádné komplikace spojené s chirurgickými zákroky a implantovanou páskou.

Moderní přístup k chronickým ranám

Elżbieta Szwałkiewicz

Národní poradce pro ošetřování chronicky nemocných a zdravotně postižených osob

Jedním z ukazatelů používaných k posouzení kvality dlouhodobé péče nepohyblivých osob je stav pokožky v oblastech vystavených stálému tlaku. Zdálo by se, že ošetřovatelé vědí vše o prevenci proleženin, a proto je s podivem, proč je stále tak vysoký počet osob s proleženinami (tlakovými vředy), když jsou pod stálým dohledem ošetřovatelů.

Rozsah problému mě opravňuje tvrdit, že v naší zemi máme velmi vážné nedostatky v péči o nemocné a zdravotně postižené, jak ve stacionární zdravotní péči, tak v sociální pomoci, stejně jako v domácích podmínkách. Tato nedbalost je příčinou ohromného utrpení a vytváří značné náklady na léčbu a péči.

Bylo vydáno mnoho publikací na téma proleženin (tlakových vředů), které se odkazují na mnoho zdravotních výzkumů a statistik. Opakují stejnou zásadní informaci:

hlavním etiologickým faktorem je tlak na tkáň, která se nachází nad kostním výčnělkem, což vede k rozvoji nekrózy a následně k vředu,
dochází k poškození kůže v důsledku opakovaného překročení průměrného tlaku v kožních kapilárách (32 mmHg), jednou z příčin je i zhoršení citlivosti,
tvorbu tlakových vředů urychluje máčení kůže, což je důsledkem zvýšení vlhkosti kvůli močové a fekální inkontinence nebo pocení,
nejběžnějším místem je okolí křížové kosti, hrbolků sedací kosti, trochanterů, kotníků a pat,
každý nepohyblivý pacient je ohrožen tvorbou tlakových vředů,
ke snížení tlaku na kůži by se měly používat moderní technologie, jako jsou speciálně tvarované matrace, polštáře, textilie a zařízení pro klouzavý pohyb, moderní ochranné a léčebné krytí a pomůcky absorbující moč,
léčba se nemůže zaměřit na lokální zvládnutí dekubitních vředů.

Základní principy spojené s prevencí:

správná výživa – přiměřený příjem bílkovin, kalorií a tekutin brání výskytu záporné dusíkové bilance, slabosti a dehydratace,
snížení nebo odstranění tlaku a tření kůže – tohoto účinku je dosaženo použitím matrací a polštářů, které uleví od tlaku, častá změna polohy těla, používání vhodných zásad pro zvedání a přesun pacientů,
přísné dodržování zásad základní péče osob s inkontinencí (i fekálního typu), včetně:

každodenního umývání a očisty po každé kontaminaci exkrementy,
systematické kontroly stavu kůže v oblastech vystavených vlhkosti,
používání absorpčních pomůcek přiměřených ke stupni inkontinence,
prevence zánětu kůže používáním speciálního ochranného krytí,
ochrany kůže před přílišným vysušením a dráždivými látkami (moč a pot) používáním vhodných produktů pro péči o pokožku.

Moderní přístup k léčbě tlakových vředů a dalších chronických poranění podporuje hojení ran ve vlhkém prostředí použitím různých speciálních krytí, které jsou použity podle typu a umístění rány.

Vědecké studie a praktické zkušenosti ukázaly, že vyšší vlhkost v ráně stimuluje tvorbu nové pokožky, což na druhou stranu stimuluje růst spojovací tkáně pod pokožkou. Speciální krytí v porovnání s konvenčním gázovým krytím také ovlivní rychlost hojení. Brání poškození mladé epidermis během každé výměny krytí a obsahuje látky, které ovlivňují léčbu a hojení ran. Nelze podcenit i fakt účinné ochrany vnitřku rány proti vnějším faktorům a provádění běžných hygienických procedur bez výměny krytí.

Léčebné postupy (včetně výběru krytí) a náklady závisí na typu rány a stavu hojení. Některé rány se léčí mnoho měsíců, někdy i déle než rok. V procesu hojení se vyskytují časté problémy a nejnebezpečnější z nich způsobují infekce. Nezajištěná rána se může infikovat bakteriemi, viry nebo plísněmi. Spontánně se rozrůstají a otravují tkáně svými sekrety. Infekce rány se může rychle rozšířit a přivodit sepsi, která ohrozí pacientův život. Náklady na léčbu infikovaných chronických zranění výrazně rostou, zejména díky potřebě používání speciálních krytí a drahých antibiotik.

Jako národní poradce s velkou obavou sleduji, že počet osob, které trpí tlakovými vředy a dalšími chronickými poraněními neklesá, bez ohledu na roky vzdělávacích kampaní. Odpovědnost za tento stav nepadá pouze na ošetřovatele, ale také na ty, kteří jsou odpovědní za tvorbu podmínek pro péči o nemocné osoby a osoby odkázané na péči, a na Národní fond zdraví, jakožto plátce financujícího náklady na léčbu. Těžko pochopitelnou skutečností je, že Národní fond zdraví nepožaduje, aby střediska zdravotní péče podávala hlášení o pacientech s proleženinami a o způsobu léčby. Oddělené postupy týkající se léčby proleženin a ponechání nákladů na léčbu v instituci, ve které vznikly, by silně ovlivnilo a aktivovalo vytvoření vhodných podmínek pro prevenci tlakových vředů. Samozřejmě je nutné zohlednit skutečnost, že některá chronická zranění nejsou výsledkem nedbalosti, ale výsledkem fyzického stavu pacienta; nejčastěji se pojí s konečnou fází dlouhodobé biologicky devastující neoplastické choroby.

V rámci mé vlastní odborné praxe mohu pozorovat celkem značnou účinnost moderního speciálního krytí při léčbě tlakových vředů. Samozřejmě, že ošetřovatelé by měli vědět o všech známých metodách léčby chronických ran, nejen tlakových vředů, ale také jiných druhů proleženin, zhoubných vředů, vředů diabetické nohy a popálenin. Základem je si uvědomit, že není přijatelné nedodržovat základní zásady prevence a vystavovat pacienta tvorbě tlakových vředů nebo jiných chronických poranění. Jak zdravotní, tak finanční důsledky snižování nákladů u absorpčních produktů a ochranného krytí jsou velmi vážné, nejen pro pacienta, ale také pro ošetřovatele a jednotku, pro kterou pracují.

Úspěšná léčba chronických ran

Elżbieta Szwałkiewicz

Národní poradce pro ošetřování chronicky nemocných a zdravotně postižených osob

Dokonce ani nejmodernější krytí vhodné pro daný typ rány neulehčí proces hojení rány, pokud nebudou zajištěny další podmínky vedoucí k celkové tělesné regeneraci.

K nim patří:

řádná osobní hygiena,
ochrana pokožky před dráždivými účinky moči,
vhodná postel, matrace, povlečení a spodní prádlo,
eliminace tlaku na část těla postižené proleženinou,
bezpečný přesun a polohování těla,
přiměřená výživa a hydratace.

Moderní technická řešení a technologie umožňují bezpečné provádění hygienických činností, dokonce i u pacientů s velmi citlivou pokožkou a u zcela nepohyblivých osob, bez rizika a úsilí spojeného s jejich přesunem. Na trhu je dostupná široká řada prostředků pro péči o pokožku, usnadňující hygienu. Při léčbě suché pokožky (často umývané mýdlem), oslabené, máčené, neustále vystavené působení dráždivých látek, je nutné kontrolovat stav pokožky každý den a hledat známky alergické reakce. Vhodné přípravky pro mytí pokožky a péči o pokožku nemocných jsou jediné, které lze nanášet na citlivou a podrážděnou pokožku, a které mají zvlhčující, promazávací a elastické účinky. Zmírní příznaky zánětu, pokožku promažou a ochrání před dráždivými látkami, jako je moč. Na podrážděnou a svědící pokožku se nesmí používat mýdlo, pouze jemné mycí prostředky (mléka, pěny). Doporučuje se používat kosmetiku s co nejmenšími možnými alergickými reakcemi. Mycí a pečující produkty by se měly používat v ucelené řadě od stejného výrobce, jelikož to zamezí použití produktů s různým chemickým složením, které by vyvolalo škodlivé reakce organismu. Během hygienických procedur pouze omyjte oblast rány a vždy zkontrolujte stav krytí rány a ochranu rány před znečištěním a zvlhnutím.

Pro pacienty a jejich okolí nepříjemný pach moči lze odstranit vhodně zvolenými absorpčními materiály a jejich dostatečně častou výměnou – zhruba čtyřikrát denně. Při výměně rozhodně očistěte břicho, genitálie, třísla a hýždě.

Pacienta, který se nemůže z lehu posadit, můžete omýt tradičně v posteli, ale také ve speciální přenosné vaně. Vana se přinese do pacientova pokoje, jedna strana se odejme a usadí se podél postele. Potom pomocí látky nebo speciální posuvné podložky přesuňte pacienta (vysvlečeného a zakrytého) do vany. Pokud má pacient zavedenou infuzi, je připojen k monitoru, respirátoru atd. koupel se provede v pokoji vedle postele. To je možné tak, že se k vodovodnímu kohoutku (umístěnému v pokoji) připojí sprchová hadice s vhodnou délkou se sprchovací hlavicí. Obdobně musí být ke speciálnímu odtoku nainstalovaného pod umyvadlem namontována odtoková hadice v příslušné délce. Pokud je pacient schopen pokoj opustit, odvede se do vany v koupelně se sprchovacím místem. Odtoková hadice je zavedena do podlahového odtoku. Ve vaně s nastavitelnou výškou lze také provést koupel v poloze na zádech. Osoba, která se nemůže hýbat, je přesunuta (vysvlečená a zakrytá) posunem na speciální osobní zvedák – jakýsi vozík s nosítky. Po převozu pacienta do koupelny se na vanu umístí zvedák, který se zvedne (elektrický mechanismus ovládaný dálkovým ovládáním) do výšky vhodné pro ošetřovatele, aby se nemusel ohýbat. Potom je zvedák s pacientem spuštěn na dno vany. Většina zmíněných van má také vestavěné hydromasážní zařízení. Zvedák dokáže zvednout opěrku hlavy tak, aby se pacient mohl umýt v poloze vsedě nebo vleže. V sadě s vanou jsou k dispozici také sedačkové zvedáky, které pomáhají lidem s paraplegií nebo zdravotně postiženým dostat se do vany a z vany. Tito lidé se mohou také umýt sami ve sprše pomocí zvedáku nebo sanitárního křesla. Všechny instituce, v nichž jsou umístěni pacienti s pohybovým postižením, by měly mít integrovány systémy pro osobní hygienu, tj. mobilní zařízení integrované s mycím zařízením.

Lidé, kteří nemohou chodit, např. s paraplegií, mohou používat toaletu sami, ale musí být vytvořeny podmínky, které jim dovolí se přesunout z kolečkového křesla na toaletu. Výška toalety a kolečkového křesla musí být stejná. Boční stěny křesla a bezpečnostní madla toalety musí být výklopné. V dosahu osoby používající toaletu musí být sprchovací hlavice k mytí a toaletní papír k osušení pokožky. Schopnost se sám umýt pod tekoucí vodou je velmi důležitá, protože je velmi obtížné očistit genitální a anální oblast toaletním papírem. U starších lidí je pokožka zvrásněná a proto není možné pečlivé očištění zbytků stolice suchým toaletním papírem a opakované tření citlivé a suché pokožky často vede k poškození. Na toaletě musí být dostatek prostoru pro postiženou osobu, aby mohla jet na kolečkovém křesle, zaparkovat vedle toalety a po zvolení strany křesla a madla toalety se na toaletu přesunout. Všichni lidé bez ohledu na své zdraví a kondici musí být schopni použít toaletu. Musíme stále pamatovat na to, že při zvedání a přesunu pacienta by bylo vhodné se vyhnout silnému bodovému tlaku na tělo a měla by se použít metoda posunu s otočením těla. Potřeba očisty a ochrany pokožky je zvláště důležitá u lidí se zdravotním postižením, kteří čelí problému močové inkontinence.

Uvědomte si prosím, že moč po kontaktu s pokožkou představuje vnější dráždivou látku, která způsobuje zánět. Zanícená pokožka je červená, podrážděná a bolestivá. Také se často objevuje otok, svědění a odlupující se pokožka. Pacient se snaží redukovat obtěžující svědění škrábáním, a nakonec naruší neporušenost pokožky, což povede k tvorbě ran. Škrábance jsou také místem bakteriální infekce a rozvoje komplexních infikovaných proleženin.

Požadovaného účinku lze dosáhnout hygienickými jednorázovými absorpčními pomůckami, sadami pro sběr moči, speciálními přípravky pro osobní hygienu, kosmetickými a ochrannými přípravky. Jejich nabídka na trhu je velmi bohatá.

Pleny, anatomicky tvarované pleny nebo inkontinenční vložky je nutné vybírat podle jejich absorpční schopnosti, obsahu látek vázajících moč, typu ochrany proti protečení pleny, schopnosti snížit nepříjemný zápach a možnosti důkladného přizpůsobení tělu. Také je důležité, aby byla hlavní absorpční část látky překryta speciální netkanou látkou, která také oddělí absorbovanou moč od pokožky.

Močová inkontinence vede ke stálému zvlhčování a máčení pokožky, což podporuje zánět, poškození, vedoucí k tvorbě proleženin. Proto je nutné systematicky kontrolovat stav pokožky v oblastech vystavených vlhkosti a stav krytí, a maximálně zkrátit dobu kontaktu pokožky s močí.

Proto je výběr absorpčního produktu nutné určit stupněm močové inkontinence, hladinou vědomí pacienta, denní dobou a úrovní aktivity. Lidé s tlakovými vředy nebo velmi citlivou suchou pokožkou tíhnoucí k podráždění, musí používat takzvané prodyšné pleny. Od ostatních plen se liší například ochrannou fólií, která je vyrobena ze speciálního prodyšného laminátu.

Při péči o osoby upoutané na lůžko, které trpí močovou inkontinencí (MI), je nutné používat hygienické podložky k zachování čistoty povlečení nebo k ochraně křesla. Nepoužívejte gumové podložky, ale podložky vyrobené z celulózy, s jednou stranou potaženou speciální fólií, která ochrání křeslo nebo postel před vlhkostí. Zde je také vhodné použít prodyšné absorpční produkty. Lidé s proleženinami se musí vyhnout přehřátí v teplém oblečení a nevětraným nebo přetopeným místnostem, a především se musí vyhnout dlouhodobému tlaku na poškozenou pokožku a tření pokožky o podložku. Tohoto účinku lze dosáhnout pomocí speciálního posouvání a zařízení pro změnu polohy posunem, matracemi a polštáři ulevujícími od tlaku, pravidelnou změnou polohy těla, uplatněním správných zásad pro zvedání a přesun pacienta.

Výrazného snížení nebo eliminace tlaku na pokožku lze dosáhnout vybavením postele matrací proti proleženinám:

matrace proti proleženinám se střídavým tlakem (takzvaný dynamický), kde motor čerpá vzduch do jednotlivých komor matrace, plní pouze některé z nich, což poskytne dočasnou úlevu jiné části těla. Používání matrace neruší povinnost adekvátní časté změny těla.
Matrace proti proleženinám se stálým tlakem, které jsou nafukovány ručním čerpadlem, umožňuje dosáhnout přiměřeného tlaku a snížit tlak na povrch těla. Také je důležité, aby byla vyrobena z materiálu s jedinečným antibakteriálním složením, které potlačí růst bakterií a potlačí zápach. Použití této matrace má preventivní účinek a zrychluje hojení stávajících ran. Tato matrace je zvláště užitečná u pacientů, kteří nemají rádi zvuk motoru čerpadla u dynamických matrací.

Doba hojení proleženin nebo jiných chronických ran závisí na celkovém zdravotním stavu a na správné výživě s přiměřeným obsahem bílkovin, kalorií a tekutin.

Diabetická noha

Příčiny

Syndrom diabetické nohy řeší změny, které se objevují na dolních končetinách pacientů s diabetem.

Příčinou syndromu diabetické nohy jsou změny v krevních cévách (ischemie) a poškození nervů (neuropatie). Zhoršení vaskularizace a inervace u diabetických pacientů obvykle postupuje současně, ale pouze jedna z těchto změn je dominantní. Dominantní faktor určí typ syndromu diabetické nohy, a tak lze rozlišit: ischemický syndrom diabetické nohy nebo neuropatický syndrom diabetické nohy.

Vzorec: syndrom diabetické nohy – klasifikace podle dominantního faktoru

Periferní neuropatie, tj. periferní neuritida – je jednou z komplikací dlouhodobé hyperglykémie a ovlivňuje projekce jak somatických, tak autonomních nervových buněk v obou nohách. Pacient má snížené vnímání bolesti, teploty a dotyku v dotčené noze, a jelikož necítí bolest po zranění nebo stlačení, je pokožka často poškozená a tvoří se vředy, kterých si často včas nevšimne, a proto jejich léčba začíná příliš pozdě. Pozdě odhalené vředy mohou být v natolik pokročilém stadiu, že nemohou být úspěšně léčeny.

Motorická neuropatie způsobuje ztrátu svalových a chodidlových šlach a v důsledku toho zničení kloubů. To na druhou stranu vede k nahromadění zátěže do několika menších oblastí plantárního povrchu a dále k tvorbě mozolů. Závěrečnou fází těchto změn je deformace chodidla.

Angiopatie, tj. poškození krevních cév – poruchy zásobení krví jsou charakterizovány neobvyklým průtokem krve v nohách, zejména v holenní a lýtkové arterii. Nekontrolovaný diabetes přispívá k rozvoji cévních onemocnění. Řízení obsahu cukru v krvi je jedním z preventivních způsobů, je také podmínkou pro zahájení procesu hojení rány.

Proto tedy rozlišujeme:

neuropatické vředy chodidla, které tvoří dvě třetiny všech diabetických vředů chodidla
angiopatické vředy chodidel (~ 10%)
smíšené vředy chodidel (~ 25%)

Rizikové skupiny

Osoby s diabetem mellitus.
Osoby s nediagnostikovanou diabetes!

Onemocnění se většinou týká osob s diabetem typu II, tj. těch, u nichž není zapotřebí injekční podávání inzulinu.

Komplikace diabetické nohy se vyskytuje přibližně u 20 % pacientů hospitalizovaných kvůli diabetu, a je příčinou 50 % všech amputací končetin prováděných na chirurgických odděleních.

Symptomy

Neuropatická diabetická noha

Predominantní příznaky:

ztráta citlivosti na dotek, bolest, teplota

Pacient necítí poškozující stimuly, jako je říznutí, popálení, zranění při nošení těsných bot, přítomnost cizího tělesa v botě. Intenzita bolesti je základní prvek, který působí na vznik vředů na samotném chodidle. Neuropatická diabetická noha je teplá, se zachovaným průtokem v tepnách, ale klouby a kosti chodidla jsou deformovány.

U některých pacientů se projeví změny v kloubech, dochází k postupné deformaci malých kloubů chodidla, což vede k vážné deformaci nohy. Je nutné nosit speciální boty vyrobené na zakázku. Nošení běžných nepadnoucích bot vede velmi často ke vzniku vředů.

Syndrom ischemické diabetické nohy – angiopatie

Predominantní příznaky:

zvýšená citlivost na bolest

Hlavními příznaky jsou: bolest, která zesiluje obvykle v noci, často doprovázena bolestivými svalovými křečemi, brněním nebo znecitlivěním nohy.

V závislosti na stupni stenózy a okluze tepen v dolní končetině se na různých místech nohy objevuje nekróza.

Nejzávažnější forma onemocnění je uzavření velkých tepen v dolní končetině nad kolenem. To vede k nekróze tkání chodidla a někdy také dolní části nohy. Nekróza zasahuje většinou prsty. Ischemická diabetická noha je charakteristická zachovanou inervací při současném poškození krevního zásobení končetiny.

Neléčený syndrom diabetické nohy vede k amputaci končetiny.

Umístění

U pacientů s diabetem se neuropatické vředy nacházejí primárně v oblastech opakovaných zranění a často zasahují povrch chodidla nohy kolem nártní kosti, paty a prstů. Neuropatické vředy obvykle nebolí.

V důsledku neuroartropatické poruchy je noha navíc deformována charakteristickým způsobem – zdeformované chodidlo, kladívkové prsty, jiný styl chůze a v přetížených bodech se tvoří mozoly (kuří oka), která mohou později způsobit nehojící se rány a vředy.

V případě ischemické diabetické nohy chronická hypoxie způsobí, že noha začne odumírat – otéká, objevují se vředy, nekróza a praskliny, deformují se nehty a měkké tkáně mizí a celá noha modrá.

Léčba

Specialista v oboru diabetu, chirurgie (včetně vaskulární chirurgie) a ortopedie je kompetentní osobou pro nařízení léčby. Léčby se také aktivně účastní ošetřovatelé. Nejdůležitější je udržet hladinu cukru v krvi v optimálních fyziologických mezích.

Léčba je jak kauzální, tak lokální.

Rány se chirurgicky vyčistí, zúžené krevní cévy se odblokují, používají se různé vaskulární štěpy, které dovolí obejít ucpané tepny, což zlepší průtok krve v noze. Společně s operací je kontrolován krevní cukr v těle a podávány jsou léky napomáhající léčbě. Vedle inzulinu a antibiotik užívá pacient léky, které zlepšují průtok krve v končetinách, snižují viskozitu krve, dovolují dosáhnout ischemických struktur, zlepšují hojení ran a jizev. Doporučuje se i vhodná strava.

Prevence

Nejzásadnější prevencí rozvoje diabetické nohy je správná léčba diabetu, kontrola a udržování normální hladiny krevního cukru.

Po diagnostikování cukrovky by měl pacient:

přestat kouřit
jemně a pečlivě se starat o nohy
systematicky kontrolovat cirkulaci a inervaci nohou

Pokud se na nohách vyskytnou zranění, pak včasný zásah lékaře často zabrání nutnosti amputace dolní končetiny.

Každodenní péče o nohy u lidí s diabetem musí zahrnovat:

každodenní sledování – kontrola průtoku krve a citlivost, omývání teplou (ne horkou) vodou, jemné a pečlivé osušení – zejména prostoru mezi prsty
péči o nehty – pravidelné stříhání (ale ne příliš nakrátko)
pečlivý výběr obuvi – musí být dostatečně široká, ve správné velikosti (pacienti s neuropatií díky zhoršené citlivosti často kupují příliš malou obuv, menší než dosud nosili), pata musí být nízká a široká, doporučují se boty s tkaničkami.
před nazutím obuvi musí pacient zkontrolovat, zda uvnitř nejsou ostré předměty, vyčnívající švy nebo shrnutá vložka
nošení volných a nestahovacích ponožek z přírodního vlákna (příliš těsné ponožky mohou bránit prokrvení)
chránit nohy před nadměrným: promočením, cvičením nebo teplem (například elektrickou dečkou nebo jinými zdroji energie)
na kuří oka nepoužívat mastičky – pokud Vám lékař nedoporučí jinak

Jakékoli vypozorované změny na noze, jako jsou otoky, změna barvy, ztráta citlivosti, je nutné co nejdříve probrat s lékařem.

Dokonce i menší pořezání, popraskaná pokožka a rány není možné ignorovat, a vždy je zapotřebí je zajistit sterilním krytím a ukázat lékaři během kontrolních návštěv. Pokud hojení nepokračuje, doporučuje se okamžitě navštívit lékaře.

Vředy na nohou (bércové vředy)