Infekce v místě operačního zákroku – nejen klinický problém

Beata Ochocka
Státní poradkyně pro epidemiologické ošetřovatelství

V historii neexistovaly kontrolní skupiny. Nikdo nevěděl, co by se stalo, pokud by věci probíhaly trochu jinak.

Cormac McCarthy

Bláznivá evoluce virů – „Všechny se replikují během rozpadu a následné rekonstrukce“ – Roland Wolkowicz, molekulární virolog ze San Diego State University. „Jsme ohroženi hladem a epidemiemi?“ – rozhovor s Joelem Cohenem, významným biologem, odborníkem na výzkum populací. V posledních měsících existují jen dva příklady mediálních zpráv. Lidstvo na přelomu staletí má mnoho dilemat a problémů, ekonomických, politických, těch, jež se týkají přístupu k čisté vodě a potravě. Tyto obavy jsou zbytečné, jelikož základní problém je a bude ochrana lidského zdraví. V kontextu infekcí získaných v nemocnici, příčiny problémů s veřejným zdravím zahrnují nevídaný růst odolnějších kmenů, klesající počet nových účinných antibiotik, nedostatek vakcín, komplexní systémy rezistence bakterií a virů (MDR XMDR – rezistentní bakterie na některé nebo všechny skupiny léčiv). Mezi nebezpečný jev uplynulé dekády musíme zařadit také vítězné bakteriální biofilmy se systémem „quorum sensing“ – něco jako moderní šifra Enigma. Vracejí se dřívější „nemocniční hyeny“, včetně pseudomonas aeruginosa, acinetobacter baumannii. Výsledkem je alarmující růst úmrtnosti a výskyt infekcí získaných v nemocnici mezi pacienty téměř ve všech zemích. Žaloby za infekce se staly běžným prvkem fungování polské zdravotní péče a rutinními činnostmi právnických firem, které se specializují na zdravotní případy. Situace v oblasti infekčních chorob je podobně špatná. Staré, „znovu se objevující infekční choroby“ se vrátily. Příkladem znepokojení CDC je černý kašel, který v globálním měřítku způsobí ročně 40 milionů případů onemocnění a 350 000 úmrtí. Ke konci loňského roku, díky situaci s obrnou, byla vydána speciální upozornění; varování proběhlo i v Polsku. V 7 zemích, včetně Egypta – který Poláci velmi rádi navštěvují, začala masivní kampaň za dodatečnou vakcinaci, která cílí na 22 milionů dětí mladších 5 let. Svět je stále ohrožen „tuctem špinavců“ – Ebolou, cholerou, morem, tuberkulózou, Lymeskou boreliózou a ptačí chřipkou.

V důsledku vývoje lékařství, včetně obrovského pokroku při používání chirurgických a invazivních procedur, se objevily nemocniční infekce, tzv. HAI.

V této nebezpečné době expanze virulentních patogenních mikroorganismů, musíme u hospitalizovaných osob zajistit moderní a velmi účinnou ochranu proti infekci, to se týká i osob podstupujících operace. Historie chirurgie spadá do období paleolitu a prochází přes první „operační doporučení pro operační sály“, Hippokrata, Galenovo dílo, nemocnice v útulcích a hospicech, k úspěchům Mortona, Bergmana a Mikulicze. Současné operační jednotky jsou nejdražšími částmi nemocnic se zvýšenou úrovní čistoty. Investovat do těchto oblastí se přesto vyplatí, je tak dosahováno nejvyššího možného léčebného standardu. V Polsku bylo zavedeno další nařízení ministerstva, které se týká profesionálních a hygienických požadavků a vývoje při zavádění vybavení operační jednotky. Do jisté míry způsobují tyto restriktivní regulace nepřiměřené nedoplatky, které vznikly v mnoha nemocnicích v průběhu desetiletí uplynulého století. Prevence infekcí místa operačního zásahu neplatí pro samostatnou jednotku v nemocnici: operační jednotku či oddělení. 

V případě jak oddělení, tak operačního bloku/jednotky, ale také v diagnostických laboratořích a všech dalších pomocných místech pro tyto jednotky, neexistuje prostor pro svobodné/svévolné chování personálu. Infekce získané v nemocnici (IZN) patří k nejběžnější formě nemocničních infekcí. Jsou příčinou vyšší morbidity a úmrtnosti pacientů, delší hospitalizace, zvýšených nákladů na léčbu, trvalých následků, ale především velkých sociálních dopadů, jako je např. ztráta zaměstnání, která má následně výrazně negativní vliv na osobní život pacientů a jejich rodin.

Výskyt infekčních komplikací spojených s operací, které můžeme ovlivnit, je možné účinně omezit a snížit na bezpečnou úroveň.

Mimo jiné prostřednictvím důsledné hygieny prostředí ošetřovny, hygieny ošetřovaného pacienta, dodržováním protiepidemických postupů na chirurgických odděleních a operačních sálech, řádné osobní hygieny a používáním vhodných preventivních perioperačních  opatření a všech dalších činností v oblasti ochrany místa chirurgického zákroku před infekcí. Během rozpočtového období je lepší vynaložit větší část nemocničních financí na hygienu a prevenci infekcí, kterými se mohou pacienti v nemocnici nakazit. Peníze vynaložené tímto způsobem přináší užitek.

Nejnovější data týkající se nemocničních infekcí pocházejí z evropského bleskového průzkumu, který proběhl v členských státech EU a v Řecku v roce 2012. Zveřejněn byl v hlášení Evropského střediska pro prevenci a kontrolu chorob, ECDC. Studie vyhodnotila celkovou míru výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí v Evropě na 6 %. Polsko získalo mírně vyšší procento – 6,4 %. Základem celé studie byly informace získané z 947 evropských nemocnic. Naši zemi představují data z 36 nemocnic, které splňují kritéria protokolu; ve studii se nejvíce vyskytují provinční a specializované nemocnice – 27,8 %, klinické a velmi specializované – 19,4 %. V Evropě převládají klinické nemocnice – 31,8 %. Počet pacientů ve studii přesáhl 231 000, včetně více než 8 000 polských pacientů. Podle mého názoru je zajímavé, že antibiotika užívalo více evropských než polských pacientů – 35 % vs. 31,9 %. Evropská oddělení léčby dosáhla úrovně infekcí nad celkovým průměrem pro SSI 6,9 %. Polská oddělení léčby dosáhla výsledku pod 6 % u všeobecné morbidity a morbidity následkem léčby pak 5,6 %. U nejběžnějších klinických podob nemocničních infekcí se infekce získané v nemocnici umístily na druhém místě po zápalu plic (Evropa 19,6 % vs. Polsko 20,2 %). Rozdíl mezi těmito dvěma údaji byl nízký – 0,2 %. Větší rozdíl mezi evropskými a polskými daty se týká infekcí na pediatrických odděleních. 

Zprávy z polských výzkumných středisek v nedávných letech ukazují význam HAI problému u pacientů podstupujících operaci. Dva roky trvající studie Giedrys – Kalemba na populaci téměř 300 příjemců ledvin v Západním Pomořansku prokázala, že se jedná o klinicky významný transplantologický problém. V této studii se infekce míst chirurgického zákroku, které byly diagnostikovány u pacientů po transplantaci ledvin, umístily na třetím místě s mírou 7,6 % (ve specializovaných výzkumných  klinických střediscích) a 12,9 % (v regionálních nemocnicích). Je však třeba podotknout, že mnohé z rostoucího počtu oddělení zapojených do transplantací orgánů a tkání zcela postrádají přirozenou patogenitu prostředí.

Dokument Evropského střediska pro prevenci a kontrolu chorob, ECDC, popisuje podrobné definice infekce místa chirurgického zákroku (HAI, SSI). V roce 2009 vznikla mezinárodní skupina odborníků, aby sjednotila kritéria pro diagnostiku infekcí v rámci svého monitorování v celé Evropské unii a spolupracujících zemích. Založeny jsou především na dosud používaných definicích IPSE/HELICS a doplněny jsou definicemi US CDC infekce u novorozenců. V rámci definice SSI byly zdůrazněny a podrobně popsány: povrchová infekce místa řezu, infekce hlubokého řezu a infekce orgánu/místa. Rozeznání těchto případů se zakládá na kritériích klinických příznaků, izolace mikroorganismů a výskytu příznaků.

Potvrzuje se, že riziko rozšíření SSI koreluje s rizikem operace a závisí na celkovém stavu pacienta. Pro ilustraci pravděpodobnost SSI u stejné léčby: u pacienta s nízkým rizikem – u pacienta s vysokým rizikem – u něj může být i několikanásobně vyšší. Literatura uvádí, že míra výskytu infekcí po operaci v čistém prostředí je přibližně 2 %, ve znečištěné, infikované zóně může dosáhnout kolem 30 %.

Kontrola nad infekcí je základním standardem řádné péče o hospitalizované a operované pacienty.

Program kontroly infekce v místě chirurgického zákroku zahrnuje studii, kontrolu a analýzu mnoha záležitostí prováděných ve spolupráci s mnoha oddělením v nemocnici: technické, funkční a hygienické podmínky, organizaci práce, zkrácení délky pobytu pacienta v nemocnici před operací, implementaci souboru základních kroků přípravy pacienta na operaci, systém dozoru a monitorování dodržení hygieny rukou, asepse a antisepse, řádné plánování operací, preventivní použití antibiotik, cílenou léčbu antibiotiky, úroveň izolace, aktivní sledování infekcí a varovných faktorů, pokračující vzdělávací kurzy, hygienu na oddělení, manipulaci se spodním prádlem a zdravotnickým odpadem, odbornou kontrolu, imunizaci a zdravotní dohled personálu v souladu s požadavky na používání zdravotnických produktů a zdravotnických prostředků.

K faktorům, které zvyšují riziko nemocničních infekcí na místě chirurgického zákroku, zmíněné na začátku tohoto článku, je nutné také zařadit problémy s dekontaminací: čištění, dezinfekce a sterilizace a sterilizace specializovaného vybavení na odděleních chirurgie. Postupy pro zdravotní, pečovatelské a asistenční kroky procházejí velmi dynamickými změnami. Na jedné straně změny vytvářejí pokrok, umožňují přístup k efektivní a rychlé léčbě, na druhou stranu, nové technologie a materiály pro léčbu, jako jsou: implantáty, krytí ran, drenážní systém, dezinfekce kůže, operační techniky, nevhodně použité a a nevhodně dekontaminované zdravotnické prostředky, mohou být zdrojem nežádoucích událostí.

Každá instrumentalizace na jakémkoli oddělení chirurgie vždy svědčí infekcím a činnost, která je provedena asepticky, několikanásobně riziko snižuje. Další významnou příčinou infekcí u pacientů podstupujících léčbu je opakované narušení přirozené bariéry pokožky a sliznic. Toto narušení je velmi nebezpečné a přispívá k vysokému riziku hematogenních infekcí. Transfuze, infuze, parenterální výživa, testy, odběry … to jsou brány tuctů možných infekcí. Kolik znalostí o infekcích a zainteresovanosti je zapotřebí u lidí pracujících na odděleních chirurgie! Ale léčba a péče nejsou pouze ambulantní, tvoří je také i psychologické prvky, „uzdravení slovy“. Jedním ze základních, spolehlivých zásad prevence infekce byla, je a nadále bude, hygiena rukou. To je nejjednodušší metoda prevence infekcí v místě chirurgického zákroku, která je způsobena tou nejběžnější příčinou – přenosem bakterií na pacienta z rukou personálu. Hygiena rukou musí být chápána jako nezbytný doplněk celkové hygieny, což znamená, že platí téměř pro veškerý personál, pacienty a návštěvníky, nemocničního kaplana, laboratorní asistenty, radiology, odborníky na výživu, praktikanty a studenty nevyjímaje. Více než rok probíhala v Polsku kampaň WHO „Čistá péče je bezpečnější péče“, kterou propagovalo mnoho institucí a jedinců a která cílila na zvýšení disciplíny dodržování čistoty rukou ve zdravotnických zařízeních.

Nemocnice počítají množství spotřebovaných zdrojů, pořádají konference, akce a sbírky. Ty jsou zapotřebí, ale s nadějí očekávám dobu, kdy se tento levný a jednoduchý zvyk organicky (zejména při vzdělávání) vštěpí do našeho profesionálního kréda a stane se přirozeným reflexem, bez kterého nevykonáme na pacientovi žádné konkrétní úkony.

Přítomnost různých rezistentních kmenů bakterií v etiologii infekcí místa operačního zákroku vyžaduje značné odborné znalosti a správnou kontrolu. Od celého terapeutického týmu, vedeného vedoucím oddělení a hlavním lékařem pacienta, je nutné požadovat, aby co nejrychleji rozpoznali infekci, včas na základě antibiogramu implementovali léčbu  a v širších souvislostech navázali spolupráci s odborníky v oboru epidemiologie. Na světě neexistuje nemocnice, kde by byla nulová míra infekcí v nemocnici získaných. Tato situace je však nepřijatelná! To je pak špatná vlajková loď. Nemocniční infekce byly, jsou a budou nevítanou součástí léčby, zejména u hospitalizace. Ale je nutné je minimalizovat a kontrolovat. Polské epidemiologické ošetřovatelství, nejen podle mého názoru, dosáhlo v posledních patnácti letech obrovského úspěchu a přispělo velmi efektivně k boje proti infekcím; společně vytváří moderní model kontroly infekcí. Je tu prostor pro všechny. Tyto úspěchy přinášejí radost, protože v ne úplně uspokojivých hospodářských podmínkách nemocnic je mnohem složitější zavádění řešení, které se osvědčily v jiných zemích. Podle mého názoru současné postupy léčby zahrnují tato řešení a co je nejdůležitější, tyto postupy fungují v praxi. Všechny záznamy nyní představují algoritmus, podle kterého je postupováno v případě, že se vyskytne jakákoli obava o pacientovu bezpečnost s ohledem na přítomnost možné nemocniční infekce. Jedním ze světově nejrozšířenějších hodnocení stavu pacienta před operací je škála ASA. Zdůrazňuje zdraví závislé na prvotním onemocnění a klinickém stavu; studie ukazují, že výsledky opatření provedených jeho použitím korelují s výskytem SSI. Čím rizikovější faktory, tím vyšší riziko komplikací a úmrtí pacienta. Moderní infektologie tak znamená, že chirurg má vedle léčby a diagnostiky i kontakt s případnými mikrobiologickými komplikacemi.

Infekční komplikace výrazně brzdí zotavení pacienta po provedené operaci. Mikrobi, kteří útočí na kožní a slizniční membrány pacienta jsou vážným zdrojem infekce.

Téměř polovina infekcí po operaci je výsledkem kontaminace vlastní mikroflórou pacienta. Riziko SSI roste díky tomu, že v těle pacienta jsou přítomny nebezpečné záněty a bakterie se přesunují hematogenní cestou přímo do rány. Významným problémem u operovaných pacientů je, že jsou nositeli kmenů Staphylococcus aureus, v mezních situacích se objeví i nález rezistentního kmene MRSA. Po určení infekce ve spolupráci s epidemiology, je nutné výrazně sledovat nejohroženější skupiny pacientů (příjemci orgánů, pacienti s velkými poruchami imunity, s dlouhodobou léčbou antibiotiky, podstupující dlouhodobou péči a ICU, ostatní s vysokým rizikovým indexem infekce) a v době umístění na oddělení nebo před plánovaným umístěním odebrat vzorky diagnostického materiálu. Patří sem: eradikace v nosní části, dekontaminace těla, izolace jako hlavní prostředek ochrany proti křížovým infekcím a nebezpečným propuknutím epidemie na odděleních chirurgie, které mohou rychle ztížit práci na oddělení. Nedávné studie ukázaly, že výhody jednoduchých a levných postupů dekolonizace/separace jsou efektivnější než předchozí postupy, myšleno v porovnání s podáváním léčiv, včetně vankomycinu. Je nutné zmínit další výstrahu. Na konci loňského roku se k polským epidemiologům začala dostávat velmi znepokojivá informace o výrazném nárůstu procenta infekcí MRSA v polských nemocnicích. Takže další „nemocniční hyena“ ukazuje svou nelítostnou tvář a MRSA zůstává jedním nejdůležitějších faktorů, které způsobují infekce místa chirurgického zákroku. S přihlédnutím k SSI, které jsou výrazným problémem, je nutné sledovat infekce způsobené bakterií Clostridium difficile, jejímž hlavním důvodem je mimo jiné léčba antibiotiky. Je nutné diagnostikovat každý zaznamenaný průjem. Část pacientů léčených na odděleních chirurgie splňuje kritéria pro rozvoj této infekce; je důležité, aby se chování personálu vyznačovalo přísným dodržování režimu zaměřenému proti riziku kontaminace prostředí sporami. CDI provázející pacienta po operaci výrazně zhoršuje proces hojení. U 28 % pacientů s primární infekcí Clostridium difficile, lze pozorovat relaps.

Snižování rizika rozvoje SSI

V této části článku o tomto permanentním významném problému pro operované pacienty, jejich rodiny a pro nás – lékaře – si připomeňme několik aspektů z doporučení pro snižování rizika rozvoje SSI, které jsem jako státní poradkyně uvedla v roce 2010:

• den před operací a v den operace připravte kůži pacienta na operaci koupelí celého těla s použitím profesionálních antiseptik,
• u pacienta s potvrzenou bakteriální kolonizací nebo infekcí způsobenou bakterií Staphylococcus aureus rezistentní vůči methicilinu, je nutné provést dekontaminaci kůže pomocí prověřeného efektivního biocidu,
• v den operace pod celkovou anestezií je nutné u pacienta provést dezinfekci ústní dutiny pomocí profesionálních antiseptik, aby se snížil bakteriální biofilm,
• pokud není možné kolem místa řezu ponechat vlasy, je zapotřebí provést předoperační odstranění vlasů v co nejkratším možném čase od zahájení operace ostříháním nebo depilací (čepel musí být jednorázová),
• u chirurgických postupů je nutné použít oděv a roušky,
• je nutné přesně dodržet zásady předoperační antibiotické prevence,
• počet osob na operačním sále je nutné omezit,
• na oddělení a v operačním traktu je nutné naprosto dodržet aseptické a antiseptické zásady,
• zdravotnické prostředky je nutné používat v souladu se zásadami sterility produktů a také je nutné dodržovat způsob jejich použití.

Zavedení technik pro minimálně invazivní chirurgii (MIS), robotizace, perioperační lékařské koncepty, myšlenka integrovaných operačních traktů, umožní chirurgům intenzivněji využívat své schopnosti a personálu usnadní práci. Bude dostatečná, aby pacienta zbavila negativních následků, komplikací a především, aby eliminovala nebo redukovala SSI? Dle mého názoru – ne. Znalosti, píle a svědomitost personálu jsou základem efektivní prevence nemocničních infekcí. Při kontrole infekce je klíčem k úspěchu dodržování doporučení, do kterého se musí zapojit také pacient a jeho rodina. Na odděleních chirurgie jsou nedocenitelné postupy pro hygienu rukou, pro infekce spojené s katétry, perioperativní prevenci, postupy u pacientů s KPC, MRSA a Clostridium difficile. Polské Sdružení ošetřovatelů v oblasti epidemiologie uvádí ve svých vědeckých zápisech a čtvrtletně vydávaném „Nurse Epidemiology“ mnoho aspektů ochrany proti nemocničním infekcím, které se týkají zdravotnického personálu, tyto názory jsou dostupné, a mohou se stát velmi dobrým a spolehlivým doplňkem ke klinickým znalostem léčby.

Závěrem…

Co komplikuje rizikovou situaci? Podívejme se na tento smysluplný seznam, ke kterému se znovu během mnoha let historie infekcí přidávají další verze:

• přelidnění a snazší migrace mezi zeměmi,
• • stárnutí populace, imunologické poruchy,
  • shromažďování exponovaných osob (tok pacientů v nemocnicích),
  • rezistentní bakteriální patogeny,
    • překonávání bariér mezi druhy,
    • nedostatek zdravotnického personálu,
  • užívání léčiv a antimikrobiálních látek (výběr rezistentních kmenů),
  • invazivní lékařské postupy,
  • záměna zvířat, potravin, rostlin.

Při čekání na „zázračné léky“, jakým byl kdysi penicilin, a po něm následující  terapeutika, musíme s pokorou přijmout fakt, že v této fázi léčby je třeba přijmout zásadu „čistota, půl zdraví“, a musíme nutně dodržovat návody a zdravotnické postupy bránící infekcím!

Literatura:

1. Deptuła A. Pierwsze ogólnopolskie badanie występowania zakażeń związanych z opieką Zdrowotną i stosowania antybiotyków( EU-PPS HAI&AU) – różnice pomiędzy Polską a Europą, Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
2. Giedrys – Kalemba S. Zakażenia u pacjentów po przeszczepieniu nerki – doświadczenia własne Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
3. Izydorczyk E. Praca pielęgniarki na bloku operacyjnym, Magazyn Pielęgniarki Operacyjnej 8/2013
4. Bober – Gheek B, Fleischer M Podstawy Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Warszawa: CKPPIP; 2002
5. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI), ECDC, NPOA, www. antybiotyki. edu.pl