Rehabilitace jizev

Ročně se různé typy popálenin dotýkají cca 1% naší populace. Počet Poláků postižených popáleninami tedy činí až 400 000 pacientů ročně. Zhruba 50–80% postižených představují děti ve věku od 2 do 4 let.

Z hlediska hloubky klasifikujeme popáleniny následujícím způsobem:

• I stupeň– popálení se týká výhradně povrchových vrstev pokožky. Hlavními příznaky poškození jsou zarudnutí (jasně červené) a bolestivost. Rána se obvykle hojí bez komplikací a nezanechává jizvu.
• stupeň IIa – popálení se týká téměř celé vrstvy pokožky a povrchových vrstev škáry. Rány jsou obvykle jasně červené, velmi bolestivé, jejich charakteristickým znakem jsou puchýře. Popáleniny stupně IIA mohou zanechávat menší barevné změny a občas dokonce jizvy.
• stupeň IIb  – poškození se týká pokožky a hlubokých vrstev škáry. Při popáleninách tohoto typu se objevuje epidermální a dermální nekróza. Tyto rány jsou velmi bolestivé, bez puchýřů, jejich zbarvení je bledé nebo narůžovělé, šedavé, cihlové a dokonce černé. Při nepříznivém vývoji mohou zanechávat hypertrofické jizvy.
• stupeň III – popáleniny v celé tloušťce škáry. Rány mají obvykle brunátné, hnědé, bledě žluté nebo červené zbarvení.
• stupeň IV  – popáleniny v celé tloušťce kůže, při nichž dochází k poškození tkání nacházejících se pod podkožní tkání – svalů, šlach, kostí, kloubů.

Při III. a IV. stupni dochází k poškození nebo úplnému zničení zárodečné vrstvy pokožky.

Komplikace popálenin

Častou komplikací popálenin po jejich zahojení přestavuje vytvoření hypertrofických jizev a vznik kloubních kontraktur. Hypertrofické jizvy jsou důsledkem mezi jinými zintenzivněného prokrvení, zvýšeného rozvoje fibroblastů, ukládání většího množství kolagenu a chronického otoku. Ve všech těchto případech, neustupuje-li jasně červené zbarvení jizvy do dvou měsíců a jizva se stává čím dál tvrdší, je třeba počítat se vznikem keloidní jizvy. Keloidní jizvy mají uzlinatou strukturu, která je důsledkem zintenzivněného metabolizmu. Jejich růst je stimulován mikrofágy a fibroblasty, které podporují růst kolagenních vláken. Tyto komplikace jsou nepříjemné, jelikož omezují pohyblivost a zároveň jsou neestetické.

Jako prevence se používá vhodné polohování těla či znehybnění kloubu pomocí dlah a ortéz. Kromě toho bylo zjištěno, že použití konstantního tlaku vyššího než je kapilární tlak cév, tj. asi 25-30 mmHg, příznivě ovlivňuje formování jizvy a do značné míry zamezuje hypertrofii. Dlouhodobý tlak omezuje zásobení tkání kyslíkem, vede ke zpomalení metabolizmu a ke snížení počtu fibroblastů. Zesílení aktivity enzymu rozkládajícího kolagen (kolagenázy) vede k výraznému zmenšení jizvy.

Metoda tlakové terapie popáleninových jizev je známá ve světě již mnoho let a všeobecně se používá i v Polsku. Tlaková terapie je považována za nejefektivnější řešení, a to i přes existenci mnoha alternativních metod terapie, jako jsou laserová terapie, kryoterapie a další. Kromě negativních zdravotních důsledků keloidní jizvy často negativně ovlivňují psychický stav pacienta, což může vést dokonce k sociálnímu vyloučení. Moderní medicínské techniky a postupy kladou důraz nejen na účinnou terapii popálenin, ale také na naplánování průběhu procesu terapie takovým způsobem, aby bylo minimalizováno riziko vzniku keloidních jizev. Důležitou součástí moderních technik terapie je používání komprese ve spojení s účinky silikonových obvazů typu  Codosil^TM ADHESIVE.

Mechanismus vzniku popáleninových jizev

Každá rána se může zahojit sama. Povrchové rány, nepřesahující papilární vrstvu, se hojí bez zanechání jizev. Na počátku procesu hojení dochází k čištění rány, proto se na tomto místě objevuje obrovské množství makrofágů a histiocytů. Probíhá zde novotvorba kapilár, což podporuje vznik nových multipotenciálních buněk – lymfocytů, které mají schopnost přeměnit se na fibroblasty. Fibroblast je buňka, která provádí syntézu makromolekul tvořících vazivovou tkáň. Syntetizuje tropokolagen, který vytváří v procesu polymeryzace kolagenové vlákno. S přibývajícím počtem nových vláken dochází k involuci kapilár, ztrátě aktivity fibroblastů a zahájení procesu reepitelizace.

Při popáleninách, kdy vlivem traumatu došlo k poškození pokožky, papilární a retikulární vrstvy škáry, dochází k většímu rozrůstání cév. Rozšíření cév a tvorba anastomóz vede k městnání krve v místě hojení, čímž je zajištěno jeho dobré zásobení výživnými látkami; objevuje se zde také velké množství fibroblastů, které jsou neobyčejně aktivní v procesu tvorby velkého počtu kolagenních vláken.

Proces reparace s tvorbou jizvy probíhá díky nově vznikajícím fibroblastům, mezi nimiž postupem času dochází k diferenciaci myofibroblastů zodpovědných za smršťování, kdežto žírné buňky mají na starosti pokračující zrání jizvy. Biochemický výzkum procesu vzniku hypertrofických jizev nasvědčuje tomu, že zde dochází ke zvýšení množství syntetizovaného kolagenu ve srovnání s normálním procesem hojení a také že se zde objevují kvalitativní poruchy spočívající ve zvýšení množství mukopolysacharidů a snížení hladiny lipidů (zejména kyseliny linolové) v mimobuněčné hmotě v jizvě. Zdá se, že příčinou je snížené množství kolagenázy (enzymu rozkládajícího kolagen) vyplývající ze zvýšení množství 1 – antitrypsinu a 2 – mukoproteinových globulinů. Tyto jevy pravděpodobně provázejí toxické mitochondriální působení v poškozených buňkách. K tomuto působení dochází v popálenině od prvního okamžiku až do 10. dne procesu hojení, kdy je pozorován ústup jeho známek a postupný návrat k normálnímu stavu. Někdy dochází k objektivnímu postupnému nárůstu do 14. dne, přetrvává-li nárůst po 21. dni, je to známkou komplikací spojených se vznikem jizev.

Bylo zjištěno také působení kůry nadledvin na fibroblasty v jizvách a její nezpochybnitelný vliv na procesy tvorby jizev. To představuje základ pro výzkum případných vztahů mezi komplikacemi při tvorbě jizev a endokrinologickými změnami u dětí. Samozřejmě takováto závislost existuje v období popáleninového šoku, její další rozvoj však není znám. Místní komplikace při tvorbě jizev vznikajících po popáleninách mohou být estetické nebo funkční povahy, případně je lze zařadit do obou typů. Z histopatologického hlediska máme do činění s poruchami tvorby jizev hypertrofického, hypotrofického nebo keloidního typu. Všeobecně se má za to, že k těmto poruchám dochází u 50 % popálenin, dosud se však nepodařilo přesně určit faktory ovlivňující výskyt těchto poruch ani zjistit jejich význam pro včasné posouzení skutečného rizika jejich vzniku. Zejména pokud se jedná o keloidy, dosahuje pravděpodobnost jejich vzniku na pokožce až 80 % na místech, která jsou vystavena napínání a roztahování.

Tlaková terapie – účinná metoda léčby popáleninových jizev

Elastická tlaková terapie jako nová preventivně-terapeutická technika se začala rozvíjet v sedmdesátých letech 20. století a ukázalo se, že je velmi účinnou metodou rehabilitace komplikací po popáleninách. Tato metoda spočívá v použití hyperkomprese (nebo jednoduše komprese), při níž na keloidní jizvu působí stálý tlak. Tlak na oblast jizvy způsobuje ischemický efekt, zmenšuje přívodní cévky a omezuje novotvorbu cév. Z jedné strany při menším počtu cévek přitéká do jizvy menší množství krve, z druhé – v závislosti na vnitřním průměru nově vytvářených cév – se rychlost krve zvyšuje a tím nedochází k městnání, což vede ke snížení počtu vytvářených kolagenních vláken a zamezuje smršťování oblasti rány.

Správně provedená elastická tlaková terapie spočívá v působení silným tlakem na ránu po skončení epitelizace, s použitím různých typů pásek z přírodního latexu. Tyto pásky se vyrábějí z latexových nití potažených syntetickým vláknem.

Díky jejich použití může stálý tlak působící na jizvu vést ke změně a zlepšení složení a kvality různých součástí tkání. Změna složení tkání vede ke kvalitativnímu zlepšení, oslabení a zmenšení velikosti jizvy a zároveň díky ischemii, k níž dochází při zvýšeném tlaku (lokální nedostatečné prokrvení), se snižuje intenzita charakteristického rudého zbarvení jizvy.

Všeobecné zásady používání tlakové metody:

• co nejčasnější použití tlaku (od okamžiku opětovného pokrytí rány epitelem po dobu 2 až 3 let – tato doba je považována za dobu zrání jizvy), v průměru po dobu 1 nebo 1,5 roku;
• kontinuální, nepřetržité, dlouhodobé působení tlaku na místech, v nichž vznikají komplikované jizvy, formou individuálně střižených obleků, které by měly vyvíjet tlak řádu 20-25 až 50 mm Hg/cm².

Abychom dosáhli co nejlepších výsledků, je nutné monitorování a klinická kontrola procesu tlakové terapie a pravidelná výměna tlakových obvazů, která je nutná kvůli ztrátě elasticity používaného úpletu a také při změně hmotnosti/tělesných rozměrů pacienta.

Doba trvání tlakové léčby je různá – optimálně až 2 roky. V případě vzniku lokálních komplikací jako jsou podráždění, opruzeniny, praskliny pokožky, špatné snášení terapie pacientem po psychické stránce je třeba tlakovou rehabilitaci dočasně přerušit a snažit se předcházet opakování komplikací. [1]

Míra komprese v tlakové terapii

Kompresní výrobky se vyznačují tím, že působí na povrch těla pacienta tlakem o přesně stanovené síle. Tento tlak se uvádí v jednotkách milimetrů sloupce rtuti (mmHg). Podmínkou účinnosti takovýchto výrobků je správná volba velikosti, která se určuje vždy individuálně po provedení přesných měření těla pacienta. Na účinnost terapie má vliv také volba odpovídající síly tlaku (stupně komprese), jejíž hodnota vyplývá z typu poruchy a jejího stádia. Volba správného stupně komprese kompresního výrobku je důležitá, jelikož příliš malý tlak vyvíjený na danou část těla nepovede k požadovanému výsledku, kdežto příliš velký tlak může mít mnoho nežádoucích účinků. Komplikace mohou začínat lehkými, jako jsou opruzeniny, oděrky nebo macerace pokožky, a vyvinout se v závažnější, jako je vznik puchýřů na povrchu pokožky nebo proleženin. Tyto i jiné vedlejší účinky, které jsou důsledkem špatně zvoleného stupně komprese, vedou nejčastěji k tomu, že je nutno terapii okamžitě přerušit.

Nejpoužívanější klasifikaci tlaku představuje škála stupňů komprese používaná v Německu, Švýcarsku a Itálii. Ve všech klasifikacích označuje třída I nejslabší a třída IV nejsilnější tlak. Uvedené hodnoty se vztahují ke kompresi vyvíjené produktem ve výšce kotníku hlezenního kloubu. Je důležité, aby byla po celé délce kompresního výrobku zachována gradace tlaku vyvíjeného na končetinu. V tomto případě se nejčastěji používá pravidlo vycházející z následujícího předpokladu: 100 % tlaku pro danou třídu (I až IV) ve výšce kotníku (distální část výrobku) k 40 % tlaku v jeho bližší (proximální) části.

Různí výrobci používají odlišné klasifikace stupně komprese, kdežto klasifikace tlaku stanovená Evropskou komisí pro standardizaci rozlišuje následující třídy:

• I. třída – lehký tlak (18 – 21 mmHg),
• II. třída – střední tlak (23-32 mmHg),
• III. třída – silný tlak (34-46 mmHg),
• IV. třída – velmi silný tlak (min. 49 mmHg).

Účinná terapie s použitím kompresních výrobků Codopress^®

Na úspěšnost tlakové terapie má velký vliv správná volba kompresního výrobku. Kompresní výrobky Codopress^® vyráběné v Łodzi firmou Tricomed se používají při terapii popáleninových jizev a pro rehabilitaci popálenin. Dosud bylo vyrobeno více než 20 tisíc výrobků Codopress^® přičemž sortiment je postupně rozšiřován a konstrukce zdokonalována. Vyrábějí se z vysoce prodyšeného plastického úpletu v kvalitě zdravotnického materiálu obsahujícího polyuretanovou a polyamidovou přízi, díky čemuž dosahuje požadovaných parametrů a zároveň zajišťuje vysoký uživatelský komfort.

Výrobní technologie umožňuje vyrobit obvaz pro každou část těla v lékařem určené třídě komprese. Nejčastěji se používá tlak odpovídající I. stupni komprese v hodnotě 18-21 mmHg. Za pozornost stojí, že kompresní výrobky  Codopress^® se vyrábějí technikou zamezující umístění švů v oblasti jizvy. Díky tomu nedochází k nežádoucím změnám síly léčebného tlaku.

Proces přípravy kompresního obvazu je vícefázový:

1. Získání předpisu od lékaře specialisty.
2. Setkání pacienta s osobou provádějící měření končetiny nebo jiné části těla.
3. Po ušití obvazu se provádí zkouška, při níž se ověří, zda je obvaz zhotoven správně.
4. Pacient je instruován o způsobu používání a údržby výrobku.

Všechny kompresní výrobky by se měly nosit nepřetržitě po dobu 6 až 24 měsíců po skončení léčby rány, dokud se neobjeví zřetelné známky vyléčení (zploštění, zblednutí a změknutí). Za celou dobu terapie je zpravidla nutné kompresní výrobek několikrát vyměnit v závislosti na jeho opotřebení nebo změně rozměrů části těla pacienta (obzvláště u dětí). Je třeba pamatovat, že výrobek může být použit pouze při zcela vyléčené popáleninové ráně, což je znázorněno na fotografiích.

Individuálně připravené výrobky Codopress^® :

• vyvíjejí odpovídající tlak na jizvu,
• lze je kombinovat s jinými druhy léčby,
• nezpůsobují alergie a podráždění pokožky,
• omezují pocit svědění,
• zamezují vzniku kontraktur v oblasti kloubů.

Klinické testy

Ve specializovaných popáleninových centrech v Siemianowicích a Polanicy Zdroju – čelních polských střediscích léčby těžkých popálenin – byly provedeny klinické testy na velké skupině pacientů. Byly zkoumány výsledky použití kompresních výrobků Codopress^® při terapii jizev vzniklých v důsledku popálení.

Klinikami provádějícími hodnocení účinnosti terapie jizev s použitím výrobků Codopress^® byly Městská nemocnice č. 2 – oddělení popálenin v Siemianowicích Śląských pod vedením Mudr. S. Sakielové a Krajská nemocnice plastické chirurgie v Polanici Zdroju pod vedením docentky dr hab. Mudr. K. Kobusové. Specializované testy týkající se možného dráždivého působení úpletu používaného v technologii výrobků Codopress^® na pokožku byly provedeny v Ústavu léků ve Varšavě pod vedením doktora farmacie W. Zalewského.

Materiály a metody

Po dobu dvou let byly testovány kompresní výrobky vyráběné společností Tricomed S.A. u 40 pacientů ve věku od 2 do 59 let s rozsahem popálenin v průměru 26 %, včetně hlubokých popálenin zasahujících plnou tloušťku kůže v rozsahu průměrně 9 %.

Pacienti byli rozděleni do dvou skupin:

• v první skupině (20 nemocných) byly kompresní výrobky použity bezprostředně po zahojení rány,
• ve druhé skupině (20 nemocných) byly kompresní výrobky Codopress^® použity v průměru po uplynutí tří měsíců od okamžiku zahojení rány.

Hodnocení se týkalo oblasti obličeje, šíje, hrudníku, horních a dolních končetin. Celkem u první skupiny bylo hodnoceno 24 polí, ve druhé skupině bylo hodnoceno 30 pozorovaných polí.

Testované výrobky byly hodnoceny z hlediska jejich užitečnosti při léčbě hypertrofických a keloidních jizev u 26 pacientů ve věku od 3 do 58 let. Hypertrofické a keloidní jizvy vznikaly nejčastěji po popálení horkými tekutinami a ohněm. Doba trvání úplného zahojení popáleninové jizvy od okamžiku použití kompresních výrobků činila jeden měsíc až 4 roky. V období předcházejícím tlakové terapii byly aplikovány masáže. Tělesnými partiemi, které byly nejčastěji předmětem testování užitečnosti kompresních výrobků, byly: kolenní a loketní kloub, oblast hýždí a boků, ramena, hrudník, horní a dolní končetiny.

Výsledky testů

Závěry provedených testů ukázaly, že u hypertrofických jizev a keloidů docházelo po použití tlakového obvazu k dalekosáhlé rekonstrukci. Svědění, které se objevilo v 8 případech, ustupovalo v průběhu 3 týdnů. Zbarvení čerstvých jizev se měnilo ze sinalého a krevnatého na tělové u 17 pacientů po uplynutí 4 týdnů. Výška jizvy se snížila z průměrných 4 mm na začátku (měřeno od úrovně chorobně nezměněné pokožky) na 0-2 mm. Nejlepší výsledky byly pozorovány v případě poměrně čerstvých čtyřtýdenních jizev. V případě starších popáleninových jizev byly tyto výsledky pozorovány po uplynutí delší doby.

Nebyly zjištěny alergické reakce. Praní v běžně dostupných pracích prostředcích a používání 24 hodin denně nevedlo u hodnocených kompresních výrobků ke ztrátě pružnosti. Nejlepší výsledky léčby byly pozorovány na stehnech, bércích a pažích. Pacienti nosili kompresní výrobky rádi. Kompresní výrobky Codopress^® bezpochyby přispívají k rychlejší rehabilitaci nemocných s popáleninovými deformitami nebo k jejich přípravě k operačním zákrokům.

Shrnutí výsledků testů

Během několikaměsíčního nošení kompresních výrobků Codopress^® bylo zjištěno, že:

• docházelo k postupnému oplošťování jizev,
• jasně červené zabarvení jizvy postupně bledlo,
• jizvy se stávaly pružnější,
• nebyly pozorovány příznaky alergie na materiál, z nějž byly výrobky Codopress^® zhotoveny,
• při srovnávání míst, která nebyla ošetřena tlakem, s jizvami léčenými pomocí kompresních výrobků Codopress^® u stejných pacientů byly zjištěny rozdíly v podobě přetrvávající hypertrofie a tvrdých jizev na místech, která nebyla ošetřena kompresí,
• použití kompresních výrobků bezprostředně po zahojení popáleniny přinášelo lepší výsledky ve srovnání s druhou skupinou nemocných, u nichž byly kompresní výrobky Codopress^® použity až po vzniku hypertrofických jizev. [2]

Závěry

1. Hodnocené výrobky Codopress^® jsou velmi užitečné při prevenci vzniku a při terapii hypertrofických jizev po popáleninách.
2. Aby byla terapie účinná, měly by být kompresní výrobky zhotovovány individuálně na míru.
3. Včasné použití kompresních obvazů šitých „na míru” bezprostředně po zahojení popáleninové rány zaručuje vyšší úspěšnost při terapii jizev.
4. Stálé (23 h denně) nošení výrobků, které se vyměňují pouze v případě jejich poškození nebo změny fyzických rozměrů, po dobu 1 až 2 let:

• účinně zamezuje vzniku hypertrofických jizev,
• vede ke zmenšení a ve většině případů k ústupu keloidních jizev,
• zlepšuje konečný estetický výsledek.

5. Tlaková léčba umožňuje pokračovat v pohybové rehabilitaci a neomezuje běžné aktivity pacienta po popálenině.
6. U úpletu, z nějž byly zhotoveny výrobky Codopress^® , nebylo zjištěno dráždivé působení.

Kombinovaná terapie Codopress® + obvaz Codosil™ ADHESIVE

Za posledních deset let si velkou oblibu získaly také silikonové obvazy podporující terapii jizev kompresní metodou. Jejich používání vede k omezení tvorby malých cévek v jizvě, k redukci množství kolagenu, a tím ke zvýšení elasticity jizvy a k jejímu značnému oploštění.

Mnoho specialistů doporučuje kombinovanou terapii spočívající ve spojení několika metod přizpůsobených individuálně konkrétnímu pacientovi. Jednou z nich je kompresní terapie spojená s použitím obvazů určených pro rehabilitaci keloidních jizev. Při kombinované terapii popáleninových jizev lze úspěšně používat obvaz  Codosil^TM ADHESIVE.

Codosil^TM ADHESIVE je měkký vrstvený výrobek určený pro terapii a rehabilitaci hypertrofických a keloidních jizev. V přímém kontaktu s povrchem jizvy je lepicí silikonová vrstva. Vnější povrch obvazu je chráněn nepřilnavou ochrannou vrstvou.

 Gelový výrobek  Codosil™ ADHESIVE:

• omezuje pocit svědění a bolesti,
• nezpůsobuje podráždění a alergie,
• lze jej ohýbat,
• je samolepící, což umožňuje opakované přilepení k povrchu pokožky,
• je určen pro opakované použití,
• má snadné uchovávání a použití.

Obvaz se aplikuje na neporušený povrch pokožky, přičemž velikost výrobku musí být o 1 cm větší než velikost jizvy. Preventivně se používá po dobu 12 hodin denně. Pacienti pravidelně používající kompresní výrobky Codopress^® a silikonový obvaz Codosil™ ADHESIVE pozorují zřetelné známky terapie: oploštění, zblednutí a změknutí jizvy. Navíc se zlepšuje pohyblivost a snižuje se riziko vzniku kontraktur.

Codosil^TM ADHESIVE Použití výrobku je doporučeno:

• při rehabilitaci hypertrofických a keloidních jizev,
• preventivně u osob s tendencí ke vzniku hypertrofických a keloidních jizev,
• v kosmetice pro léčbu jizev po zákrocích estetické chirurgie.

Literature:

[1] Babiana Mossakowska, PhD, Professor, Presoterapia u dzieci (Tlaková terapie u dětí).

[2] A. Nawrocki, doc., PhD, and others, Ocena kliniczna – Opracowanie technologii i ocena artykułów medycznych do zastosowania w chirurgii plastycznej (Clinical evaluation – The compilation of technologies and the evaluation of medical products to be applied in plastic surgery).

Všechny výrobky Codopress^® používané při léčbě popálenin se šijí na objednávku na míru pro konkrétního pacienta po provedení měření. Pacienti, jimž bylo doporučeno použití výrobků od firmy Tricomed S.A., musí mít zahojené rány, bez obvazů, aby bylo možné správně vzít míru a vyzkoušet výrobek.
Na zvláštní přání pacientů mohou být výrobky Codopress^® zhotoveny ve všech čtyřech stupních komprese.

Pro získání kompresního výrobku Codopress^® je třeba:

• kontaktovat firmu Tricomed S.A. a domluvit si schůzku
  • tel. 42 684 78 21
  • fax 42 684 68 74
• osobně se dostavit do sídla firmy Tricomed S.A. (ul. Świętojańska 5/9, 93-493 Łódź, Polsko) ve sjednaném termínu za účelem provedení měření a objednání ušití výrobku. Poplatky za výrobek hradí pacient nebo sdružení, nadace, městské centrum sociální pomoci a podobně, a to způsobem předem sjednaným s firmou.