Komplikace diabetu

Jolanta Machańska

Vzdělavatel v oblasti diabetu

Diabetes je velký a rostoucí zdravotní problém. Ovlivňuje lidi v jakémkoli věku a ve všech zemích. Jedná se o onemocnění, které trvá od počátku celý život pacienta, obvykle několik desítek let.

Jedná se o jednoho z hlavních přímých a nepřímých původců zdravotních postižení – slepoty, selhání ledvin, gangrény a amputace dolních končetin, vážných koronárních srdečních onemocnění a mrtvic a předčasných úmrtí.

Komplikace diabetu mohou být akutní, tj. stavy, u kterých se hluboká metabolická porucha objeví náhled, obvykle v kombinaci s poruchou rovnováhy tekutin a elektrolytů a rovnováhy kyselin a zásad, což rychle vede k výraznému zhoršení celkového stavu, ztrátě vědomí a někdy i smrti.

Druhá skupina komplikací jsou chronické nemoci, tj. specifické skupiny poruch a příznaků klinických změn v cévách, nervech a dalších orgánech, které se objevují u diabetu a přispívají ke zdravotnímu postižení a předčasné smrti.

AKUTNÍ KOMPLIKACE

Akutní metabolické poruchy – diabetické kóma, ve skutečnosti se nejedná o komplikaci diabetu, ale důsledek nedostatku inzulinu. V období před objevením inzulinu se to považovalo za konečnou fázi onemocnění. V současnosti k němu dochází pouze, pokud neprobíhá léčba, nebo je léčba nevhodná. Diabetické kóma může mít různý průběh, který je výsledkem samostatného patogenního mechanismu vedoucímu k tomuto stavu.

V této době se rozlišují následující typy:

• diabetická ketoacidóza
• vážná diabetická hypoglykémie
• hyperosmorální nonketotické kóma

Diabetická ketoacidóza

Vyskytuje se častěji (zejména u pacientů s diabetem typu 1 – juvenilním diabetem; absolutní nedostatek inzulinu) a je nejznámější. Rozvíjí se v průběhu diabetické ketoacidózy, která ovlivňuje zejména osoby zcela postrádající beta buňky pankreatického ostrůvku.

Příčiny:

• infekce, zejména hnisavé, které vedou k rychlému zvýšení inzulinové rezistence při zvýšené poptávce po inzulinu
• vážná systémová onemocnění, jako je infarkt myokardu, mrtvice, zápal plic a velké operace
• těhotenství s inzulinovou rezistencí a zvýšenou poptávkou po inzulinu
• nedostatečné vzdělání pacienta – často nevzdělaní pacienti nepokračují s podáváním inzulinu kvůli ztrátě chuti (horečce) a strachu z hypoglykémie

Klinický obraz je vcelku různorodý a intenzita a typ společných neduhů a příznaků se vždy netvoří paralelně k výsledkům laboratorních testů.

Příznaky se mohou vyskytovat v několika skupinách:

Důsledky dehydratace: velmi velká žízeň, polyurie dosahující několik litrů denně, suchý jazyk a sliznice, suchá pokožka, měkké bulvy. Nejprve dochází ke zvýšení tělesné teploty, což, pokud není přítomna infekce, se později mění na hypotermii, pokles krevního tlaku, zejména u starších osob, v extrémních případech ke ztrátě tepu a pohmoždění distálních částí těla.

Gastrointestinální poruchy: mírné zvracení, bolest břicha – v extrémních případech, falešné pobřišniční příznaky (ketotické břicho), zvětšení jater.

Dýchací obtíže: Kussmaulovo dýchání (dech pronásledovaného psa) – hluboké a obtížné charakterizované čtyřmi fázemi: nádech – pauza – výdech – pauza, v dechu je možné cítit aceton – zápach shnilých jablek.

Poruchy vědomí: při rozvoji ketoacidózy: lze rozlišit čtyři fáze:

1. únava, zhoršená rovnováha a vidění
2. stav spavosti, neobvyklé myšlení
3. hluboký spánek se zachovanými reakcemi na bolestivé podněty: oslabení fyziologických reflexů
4. hluboké neurologické kóma se sníženou odezvou na bolestivé podněty a fyziologické reflexy

Léčba:

Jakmile nastane diabetické kóma nebo existuje riziko jeho diagnostikování, je pacienta nutné ihned odeslat do nejbližší nemocnice. Nejlepší je nemocnice s oddělením pro diabetiky s jednotkou intenzivní péče.

Léčba diabetické ketoacidózy zahrnuje:

• podávání inzulinu – nejlépe nepřetržitou infuzí pomocí pumpy
• doplňování tekutin a  elektrolytů
• užívání alkalizujících léčiv
• léčba komplikací

Hypoglykémie

Dalším stavem, který je komplikací ne přímo diabetu samotného, ale léčby. Různě vážná krevní hypoglykémie patří k nejběžnějším komplikacím vznikajícím u osob léčených inzulinem; proto musí každý, kdo se potkává s diabetiky, znát hypoglykémii.

Příčiny:

• chyby v léčbě inzulinem: určení příliš velkého množství inzulinu, chyba v dávkování inzulinu, příliš pozdní snížení dávky, při snížení pacientovy tělesné hmotnosti, léčba pomocí úpravy stravy se ukázala jako přesnější, byla vyléčena infekce
• snaha o příliš rychlou stabilizaci metabolismu přílišným zvýšením dávky rychlou činností inzulinu, nebo navzdory absence stavu pro tuto snahu
• výživové chyby: příliš dlouhé intervaly mezi jídly, málo sacharidů v jídle, alkohol
• poruchy gastrointestinálního traktu: zvracení, průjem, abnormální žaludeční vyprázdnění
• změny ve vstřebávání inzulinu: změna místa injekce, stehenní svaly, kde je inzulín podáván (chůze ihned po podání inzulinu), zahřátí místa injekce (sprcha po injekci), změna v hloubce vpichu, náhodná intramuskulární nebo intravenózní injekce
• otevření nové lahvičky inzulinu: inzulin může být aktivnější, než dříve používaný, skladovaný při pokojové teplotě
• snížená potřeba inzulinu díky emoční hyperaktivitě, menstruaci, hormonálním poruchám
• příjem léků snižujících glukózu: kyselina acetylsalicylová, beta blokátory
• zvýšená fyzická aktivita
• přirozená remise diabetu

Signály a symptomy:

Existuje mnoho příznaků hypoglykémie. Zejména bohatá a individuálně rozličná je subjektivní symptomatologie. Příznaky jsou spíše objektivní a nespecifické. Doba a rychlost nárůstu příznaků závisí ve velké míře na typu inzulinu, množství vstříknuté dávky a dennímu rozvrhu dávkování.

U krevní hypoglykémie můžeme rozlišit:

Neurovegetativní příznaky (katecholamin): rozrušení, vyčerpání, bledost pokožky, pocení, rozšířené zornice, tachykardie, mírné zvýšení tlaku. Příznaky při koncentraci glukózy 65 – 55 mg/dl.

Neuroglykopenické příznaky způsobuje redukce přenosu glukózy do mozku. Lze je rozdělit na duševní příznaky: úzkost, neobvyklé myšlení, kognitivní poruchy, neschopnost se soustředit, změny osobnosti, amnézie, manické chování, delirium a na neurologické příznaky: mumlání, špatné vidění, škubavé a svalové křeče, nadměrné šlachové reflexy, pozitivní Babinskiho signál, ztráta vědomí. Tyto příznaky se objevují, když koncentrace glukózy dosáhne přibližně 45 mg/dl.

Neurovegetativní příznaky jsou varováním pro pacienta, že mu hrozí neuroglykopenie a jsou indikací pro akutní profylaktický prostředek – sníst jídlo nebo cukr. Během těchto příznaků je diabetes redukován nebo dokonce vymizí.

Léčba:

Léčba spočívá v okamžitém podání sacharidů v množství, které zvýší krevní cukr. Mírné hypoglykemické stavy se léčí požitím dalšího jídla, je-li to nutné, několika kostkami cukru, který by měli mít diabetičtí pacienti vždy u sebe.

Ve stavech bezvědomí je nutné vstříknout 1 mg glukagonu. Po opětovném nabytí vědomí se pacient musí najíst a zavodnit sladkou tekutinou, dokud se hladina glukózy nevrátí do normálu. Pokud jsme schopni intravenózně podat léky, pacient musí dostat subkutánně 1 mg glukagonu, potom podáme 5 nebo 10 % glukózu, dokud se glykémie nestabilizuje. V případě předávkování inzulinem, po přechodném zlepšení, může znovu dojít k hypoglykémii. Takový pacienti potřebují hospitalizaci. Ve většině případů hypoglykémie je prognóza dobrá. Lze ji rychle a snadno kontrolovat. Avšak opakované hypoglykemické stavy mohou způsobit chronické ohrožení díky vymizení varovných známek a abnormální neurohormonální regulace glykemické homeostáze.

Velmi vážný hypoglykemický šok může vést ke smrti nebo přivodit permanentní poškození centrální nervové soustavy a trvalému udržování duševních a neurologických příznaků. U pacientů s diabetem léčených inzulinem je objevení hypoglykemického stavu alarmujícím stavem a vyžaduje rychlé objasnění příčiny této komplikace, a je-li to nutné, korekce léčby. Je nutné implementovat vhodné léčebné programy s přihlédnutím k pacientovu zapojení za účelem minimalizace rizika těchto komplikací.

CHRONICKÉ KOMPLIKACE DIABETU

Charakteristickou vlastností změn orgánů, označované jako chronické komplikace diabetu, je jejich pomalý a dlouhodobý rozvoj. Proto se objevují jako dobře definované klinické syndromy nebo méně specifické příznaky onemocnění v pozdější fázi, a pouze poté, kdy mohou způsobit zdravotní postižení a ohrozit život. Z těchto důvodů se označují jako pozdní komplikace diabetu. Dlouhodobý bezpříznakový rozvoj změn s sebou nese nebezpečí podcenění negativního dopadu na prognózu diabetu.

K velkým chronickým komplikacím diabetu patří:

• cévní změny – angiopathia diabetica, změny ovlivňují jak velké cévy – makroangiopatie, tak malé cévy a kapiláry – mikroangiopatie
• změny periferních nervů – neuropatie
• změny mimo oběhovou a nervovou soustavu: gastrointestinální trakt, kůže, motorický orgán, čočka

Mikroangiopatie

Onemocnění malých cév jsou změny specifické pro diabetes v kapilárách, které se nacházejí ve všech orgánech, ve kterých mají cévy bazální membránu, např. změny kapilár v očích a ledvinách způsobí takové závažné poškození těchto orgánů, které se projeví v podobě charakteristických klinických syndromů. Tyto syndromy způsobují zdravotní postižení, a dokonce i předčasnou smrt.

Léčba

Léčba musí být zahájena korekcí a zajištěním nejlepších možných klinických a biochemických ukazatelů. Důležité je zavést změnu poměrně pomalu. Příliš násilné snahy o stabilizaci diabetu mohou vést ke zrychlení postupu změn. Při symptomatické léčbě se používají přípravky pro zpevnění cév.

Prevence se týká optimální léčby diabetu od počátku onemocnění moderními léčebnými postupy. Doporučuje se provést včasnou prevenci v podobě pravidelného hodnocení očního pozadí a funkce ledvin.

Makroangiopatie

Onemocnění velkých cév, jejichž anatomickým podkladem je ateroskleróza a v menší míře – kornatění tepének. Změny v tepnách a tepénkách jsou u diabetu velmi běžné a objevují se dříve a jsou intenzivnější, což na druhou stranu způsobuje předčasnou smrt nebo zdravotní postižení. Zejména jsou běžné u pacientů s diabetem typu 2, zejména u starších osob.

Charakteristické vlastnosti onemocnění velkých cév u lidí s diabetem:

Ischemická choroba srdeční je nejběžnější a hlavní příčinou úmrtí u pacientů s diabetem. Charakteristickou vlastností je bezpříznakový a bezbolestný infarkt myokardu. Přibližně u 8 % pacientů s diabetem, jak u žen, tak u mužů, ukázal ECG test anomálie, které mohou být důkazem srdeční nekrózy v minulosti. To platí zejména u pacientů s dlouhodobým diabetem, u kterých se vyskytuje ischemická choroba srdeční společně s dalšími pozdními komplikacemi diabetu, zejména diabetickou nekropatií.

Mozkocévní choroba je soubor neurologických syndromů nespecifických pro diabetes, které jsou klinickým projevem mozkové ischemie v důsledku aterosklerózy a kornatění tepen. U pacientů s diabetem se vzácně vyskytuje krvácení do mozku. Převažují tromboembolické změny, které mohou přivodit mozkovou příhodu a měknutí mozku. Přibližně u poloviny pacientů s diabetem se po mrtvici objevují také mikroangiopatické, retinopatické a nefropatické změny.

Ischemická choroba tepen dolních končetin je totéž jako ateroskleróza s kornatěním tepen. Název „ischemická choroba tepen dolních končetin“ zavedla odborná komise pro diabetes při WHO, aby tak popsala, že:

• změny cév u pacientů s diabetem jsou různorodější a odlišné od aterosklerózy velkých cév, včetně sklerózy tepének a onemocnění malých cév, a proto jsou rozsáhlejší a dosahují až na konec dolních končetin
• u diabetu se změny konkrétním způsobem zaměřují na dolní končetiny; změny jsou zde pokročilejší než v dalších částech cévní soustavy.

Ucpání větších tepen nebo tepének náhlým nebo pomalejším utvářením sraženin způsobuje nekrózu nejvzdálenějších částí chodidla nebo gangrénu chodidla – gangrene pedis diabetica, kterou je nutné díky své komplexní patogenezi nutné léčit jako samostatný klinický syndrom. Ischemická choroba dolních končetin může vést k vážnému zdravotnímu postižení.

Diabetická neuropatie

Různé druhy poškození periferní nervové soustavy a její klinické formy jsou:

Symetrická senzomotorická periferní neuropatie charakterizovaná raným poškozením smyslového nervu, nižšího – motorických nervů; k těmto změnám mají predispozici dolní končetiny a zřídka horní končetiny.

Klinický obraz

V počátečním období: brnění, pálení, méně prudká a pálivá bolest v chodidlech. Příznaky se objevují v klidu, intenzivnější v noci pod vlivem tepla. Někdy mohou vypadat jako termální parestezie a pocit chladu bez ohledu na skutečnost, že jsou nohy teplé. Často se objevuje příznak „neklidných nohou“, které je nutí k neustálému pohybu a změnám polohy.

Mírná neuropatie, u které příznaky sílí. Zvláště problematické je vnímání pálicího chodidla. Současně existují oblasti se sníženou citlivostí, které se nacházejí především v distálních částech dolních končetin, připomínající díky svému rozsahu „rukavice“ nebo „ponožky“.

Vážná neuropatie způsobuje všechny formy poruch superficiálního vnímání a vibrací. Narušení vnímání doprovází fyziologické reflexy. Objevují se oblasti bolestivé hypestezie, která svědčí bezbolestným zraněním. Později se objevuje paréza a svalová atrofie, obvykle ovlivňující natahovače nohy, malé svaly na noze, zatímco u horních končetin ovlivňují svaly inervované loketním nervem. Změny ve svalu doprovázejí neurotrofické změny v osteoartritidě.

Fokální neuropatie (mononeuropatie) – tato komplikace zahrnuje poškození samostatného smyslového nebo motorického nervu nebo současného poškození několika nervů, ale potom jsou tyto změny nesymetrické a ovlivňují nervy v různých částech těla. Předpokládá se, že její bezprostřední příčinou je náhlá ischemie způsobená uzávěrou vyživující cévy. Hlavními příznaky mononeuropatie jsou velmi silná paprskovitá bolest charakteristická zaneprázdněnými nervy a parézou. Nejčastěji změny ovlivňují: stehenní, sedací, fibulární, středový a loketní nerv. Bez ohledu na dramatický vývoj lze kompletní zotavení čekat během několika týdnů nebo měsíců.

Autonomní neuropatie je skupina příznaků ovlivňujících autonomní neurony jedné, nebo obou parasympatických a sympatických nervových soustav.

Klinický obraz tvoří různé syndromy odrážející dysfunkce jednotlivých orgánů a systémů.

Syndrom diabetické nohy je společný pojem pro změny, které probíhají na nohou pacientů s dlouhodobým diabetem. Jejich hlavní příčinou je pro diabetes specifické poškození nervů nohou – diabetická neuropatie. Doprovází ji změny v kloubech, vazech a kostech v noze, stejně jako vaskulární změny, což způsobuje, že je noha zkrácená, rozšířená, podélná klenba se prohlubuje. Na chodidle se objevují otlačená místa a reakcí kůže je tvorba mozolů a prasklin v kůži, které jsou počátečním bodem infekce a vředů.

Patologické změny a klinické příznaky na dolních končetinách a chodidlech:

• Změny ve vaskulatuře: ateroskleróza, kornatění tepének, mikroangiopatie tkání nohou, ischemie měkkých tkání a kostí, tvorba infekční nebo neinfekční nekrózy.
• Změny inervace nohy: ztráta nebo zhoršení smyslové inervace (snížení nebo ztráta vnímání bolesti, teploty, dotyku, vibrace), motorická aktivita (zhoršení svalového napětí a pohybu nohou, svalová atrofie), autonomní činnost (zhoršená regulace krevního průtoku nohou); trofické poruchy v kloubech (tvorba deformací, zhoršené pocení).
• Změny na kůži: bledá nebo šedomodrá kůže, papírová, suchá, popraskaná, neelastická, ztráta vlasů, neobvyklý růst nehtů, mozoly, nekróza a tvorba vředů.
• Svalové změny: svalová slabost, změny v napětí, svalová atrofie, kontraktura.
• Kostní anomálie: ztráta kosti, nekróza, deformace.

Léčba závisí na stupni poškození nohou. Diagnóza diabetu začíná konzervativní léčbou. Cílem je metabolické vyrovnání onemocnění, vyhýbání se a nejlépe kompletnímu zanechání kouření a konzumace alkoholu, zavedení intenzivního programu celkového fyzického cvičení a zejména cvičení nohou a péče o ně.