Léčba ran

Definice rány

Rána je poškození pokožky a někdy i hlouběji se nacházejících tkání a dokonce orgánů v důsledku mechanického, termického nebo chemického úrazu.

Mezi mechanicky způsobené rány řadíme: odřeniny, poranění, řezné rány, bodné rány, kousnutí a chirurgické rány.

K ranám vzniklým v důsledku termického nebo chemického poškození řadíme: veškeré popáleniny a poleptání – termické, chemické, vzniklé ozářením nebo elektrické.

Krmě toho existují určité druhy ran – obtížně se hojící vředy – vznikající v důsledku jiných procesů, které mají chorobný charakter. Mezi chronické rány řadíme: proleženiny (trofické vředy), venózní vředy, neuropatické vředy nebo vředy způsobené infekcí nebo vzniklé v důsledku ozařování či nádorových procesů.

Typy hojení ran

1. Obtížně se hojící rány – hojení granulací

• chybí značná část tkáně
• ránu nelze fyzicky uzavřít
• dlouhá doba hojení
• léčba je založena na procesech rekonstrukce tkáně – defekt se vyplní granulační tkání, na které se pak objeví pokožka a vytvoří jizvu

2. Akutní rány – primární hojení

• chybí značná část tkáně
• ránu nelze fyzicky uzavřít
• dlouhá doba hojení
• léčba je založena na procesech rekonstrukce tkáně – defekt se vyplní granulační tkání, na které se pak objeví pokožka a vytvoří jizvu

Fáze hojení

Neexistuje jediný univerzální obvaz, který by byl vhodný k použití ve všech případech.

Obvazy splňují různé funkce: čistící, absorpční nebo ochrannou, jejich účinky se často doplňují a žádný z nich není schopen sám o sobě vyřešit všechny potřeby rány procházející jednotlivými fázemi procesu hojení:

• fáze zánětu (sekrece),
• fáze granulace a epitelizace (růstu),
• fázi zrání (rekonstrukce).

Fáze zánětu (sekrece)

Tato fáze představuje odpověď organismu na poranění. Z důvodu poruch krevního oběhu, rozšíření a zvýšení propustnosti vlásečnic se objevuje otok, který provází sekrece.

Funkce obvazu ve fázi zánětu:

• zastavení krvácení
• urychlení přirozeného čištění rány
• absorpce nadměrného množství sekretu
• předcházení sekundární infekci

Fáze granulace a epitelizace (růstu)

Granulace – přechod z fáze zánětu do fáze proliferace, která je kontrolována makrofágy a dalšími buňkami. Makrofágy jsou buňky stimulující růst fibroblastů.

Zúžení rány – mnoho fibroblastů se mění v myofibroblasty. Síť spojených myofibroblastů stahuje okraje rány (0.6-0.7 mm/denně).

Epitelizace – nová pokožka, která musí vzniknout pro úplné uzavření rány. Buňky pokožky migrující z okrajů rány pokrývají tkáň, která vznikla granulací, a vytvářejí nový epitel.

Funkce obvazu ve fázi růstu:

granulace

• udržování vlhkého prostředí
• absorpce nadměrného množství sekretu
• ochrana před mechanickým poškozením
• předcházení sekundární infekci

epitelizace

• udržování vlhkého prostředí
• ochrana jemné pokožky při převazech

Fáze zrání

Zrání – pomalá reorganizace mikroskopické struktury jizvové tkáně, strukturální přestavba vede ke zlepšení odolnosti jizvy, jejímu zmenšování a vyhlazení.

Tato fáze může trvat měsíce a dokonce i roky.

Při léčbě poruch tvorby jizev se používají:

• lokální silikonové obvazy
• komprese pomocí obinadel nebo specializovaných tlakových obleků
• chirurgické zákroky, léčba kortikosteroidy, laserem a kryochirurgie

Funkce obvazu ve fázi zrání:

• vyhlazení jizvy
• zesvětlení jizvy
• zmenšení jizvy

Co je to sekrece z rány (exsudát)?

Exsudát z rány je zvláštní tekutinou, jíž se v minulosti dokonce říkalo „balzám přírody”. Objevuje se již v první fázi hojení rány, hned po úrazu.

Exsudát obsahuje mnoho různých látek včetně výživy pro aktivně metabolizující buňky:

• malé množství červených krvinek
• až šestinásobně vyšší počet bílých krvinek oproti krvi
• méně glukózy, ale stejné množství minerálních látek jako v krvi
• proteiny – mezi nimi jsou enzymy důležité pro proces hojení, které zajišťují očištění rány a odstranění poškozených tkání

V normálně se hojící ráně se jeho množství časem snižuje. V ráně, u níž je proces hojení narušen, se množství exsudátu nezmenšuje a udržet jej pod kontrolou může pro obvaz představovat značnou výzvu.

UPOZORNĚNÍ: pro udržení nejlepších podmínek hojení rány je potřebné optimální množství exsudátu v ráně, které zajistí udržení tak zvaného vlhkého prostředí léčby.

Příliš velké množství exsudátu může stejně jako jeho nedostatek vést ke zpomalení procesu hojení.

Proto je tak důležitá správná volba vhodného obvazu pro dané množství exsudátu v ráně. V suchých ranách bez exsudátu by krytí mělo zajistit jejich zvlhčení a u ran s příliš velkým množstvím exsudátu naopak pohlcovat jeho nadměrné množství.

UPOZORNĚNÍ: změna barvy, vůně nebo hustoty exsudátu může být známkou změny stavu rány nebo vzniku zánětlivého procesu / infekce v ráně, což jsou příznaky vyžadující vyšetření a posouzení rány odborníkem.

Druh krytí a vhodnost jeho použití při různé intenzitě sekrece z rány

Modely léčby obtížně se hojících ran

Tradiční model léčby ran

Po staletí byly obtížně se hojící rány léčeny s použitím různých materiálů, které měly ránu vysušovat.

Tradiční systém léčby ran byl založen na používání absorpčních obvazů zhotovených z gázy, které:

• zajišťovaly absorpci přebytečného množství exsudátu,

ALE

• nechránily rány před vysycháním nebo prochladnutím, což zpomalovalo tempo hojení,
• nezajišťovaly dostatečnou ochranu rány před vnějším prostředím, což mohlo vést k častým infekcím ran,
• přilnuly k ráně, což vedlo při převazech k poškození nových tkání a způsobovalo pacientovi bolest,
• při omezené absorpční schopnosti vyžadovaly časté převazy.

Suché hojení ran je stále nejvhodnější u akutních ran, pro něž je typické primární hojení.

Moderní model léčby ran

Od zveřejnění výzkumu Georga Wintera se stalo jasné, že se rány hojí výrazně rychleji, pokud hojení probíhá ve vlhkých podmínkách, přičemž je optimální množství exsudátu udržováno na povrchu rány. V souvislosti s podmínkami, v nichž probíhá proces léčby, byla tato koncepce pojmenována VLHKÉ HOJENÍ RAN.

V souladu s touto koncepcí spočívá léčba v uzavření hojící se rány pomocí specializovaného obvazu, který:

• udržuje odpovídající hladinu vlhkosti na povrchu rány, aby vzniklo prostředí optimální pro hojení,
• spouští autolytické čištění, což vede k rychlejšímu čištění rány a zahájení procesu hojení,
• zajišťuje tepelnou izolaci rány, čímž umožňuje udržet v ráně stálou teplotu, a urychluje proces hojení,
• zajišťuje dlouhodobou absorpci nadměrného množství exsudátu, což snižuje potřebný počet převazů,
• nepřilne k ráně, převazy jsou bezpečné pro nově vzniklé tkáně a bezbolestné pro pacienta,
• je voděodolný a chrání ránu před vnějším prostředím, což minimalizuje riziko vzniku infekce.

Vlastnosti ideálního obvazu

Vlhké hojení ran je nejvhodnějším způsobem léčby obtížně se hojících ran, avšak v souladu s jeho východisky lze léčit i běžná poranění, oděrky nebo škrábance.